Por qué elegimos unicornios

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Resumen

Se presenta de nuevo el modelo dinámico de razonamiento clínico en fisioterapia propuesto por el autor para incidir en uno de los sesgos de la intuición más habituales, a saber, el que lleva a dotar de un valor de decisión más alto a aquellos eventos cuya probabilidad de ocurrencia es baja o muy baja. Para ello se hace uso de la teoría de las perspectivas de Kahnemann y Tversky y se comentan sus implicaciones en la toma de decisiones clínicas del fisioterapeuta.

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 Pensamiento Crítico en Fisioterapia by Eduardo Fondevila Suárez is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional License.
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Presentación

En la línea de pensamiento que se sigue en este espacio de reflexión, definíamos el Razonamiento Clínico en Fisioterapia como un proceso dinámico de toma de decisiones sobre una complejidad clínica en un entorno de incertidumbre, que pasa por la elaboración y validación mental de conjeturas que derivarán en la formulación de una serie de hipótesis sobre determinadas categorías diagnósticas útiles para aproximarse al caso del paciente. Estas hipótesis deberán ser falsadas posteriormente de manera experimental para determinar su significación o relevancia.

Según este modelo dinámico, el razonamiento clínico presenta dos niveles de pensamiento diferenciados:

1) Razonamiento Abductivo. Elaboración y validación mental de conjeturas. El clínico tiene una intuición o insight sobre distintas categorías diagnósticas relacionadas con la condición que aqueja al individuo (Patomecanismos del dolor; Disfunción/CIF, etc). Este razonamiento concluye con la validación mental de la conjetura. En el modelo de Khaneman, que adoptamos, la elaboración del insight se desarrolla en virtud del Sistema S1; la validación mental es competencia del Sistema S2.

2) Razonamiento Hipotético-deductivo.  Elaboración de hipótesis. La conjetura validada mentalmente se eleva a categoría de hipótesis a la que se opone una hipótesis nula (Ho). La fase experimental (aproximación al paciente) consistirá en plantear un abordaje fisioterápico para tratar de falsar la hipótesis planteada. Para ello utilizamos la reevaluación y las medidas de referencia previamente tomadas.

Dentro de nuestra línea de pensamiento, damos suma importancia al razonamiento abductivo; la intuición suele ser la primera aproximación intelectual que el clínico utiliza al estudiar el caso del paciente pero, lejos de ser infalible, es la puerta de entrada de numerosos sesgos cognitivos que, de no ser considerados, sistemáticamente llevarán a la elaboración de una conjetura errónea que desembocará en el planteamiento de una hipótesis incorrecta.

El razonamiento abductivo correcto, pues, no termina con el insight, sino que es necesario realizar una validación mental del mismo mediante un proceso metacognitivo, esto es, un esfuerzo intelectual. En nuestra línea de pensamiento, proponíamos los criterios de plausibilidad, aceptabilidad y compatibilidad (adaptados de Soulet) (1). Son varias las herramientas metaccognitivas de las que podemos echar mano para ajustarse lo máximo posible a esos criterios. Una de ellas es hacer uso del razonamiento inductivo, esto es, el reconocimiento de patrones. Es la más económica de todas, pero es necesario que el clínico posea una experiencia contrastada en la resolución de casos similares para valorar su fiabilidad. Otra herramienta a utilizar es el el bagaje de conocmientos teóricos y científicos que el fisioterapeuta posea sobre la condición que plantea el enfermo y que le puedan orientar sobre los criterios a tomar. Una tercera herramienta propuesta, en fin, es hacer uso de un operador clásico, el principio de parsimonia o Navaja de Ockham. Como es bien sabido, este principio postula que, en igualdad de condiciones, probablemente la conjetura más sencilla sea la acertada. O, lo que es lo mismo pero expresado en un lenguaje más coloquial, ante el ruido de un trote, es más razonable pensar primero en un caballo que en una cebra y en una cebra antes que en un unicornio, pues si bien existe la posibilidad de que tal galope pueda estar originado por alguno de estos dos últimos animales, lo más probable es que, en nuestro entorno, se trate del sonido provocado por un caballo.

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Imagen 1

En aras de la claridad expositiva y la pedagogía de este texto, nos permitiremos utilizar estos sintagmas (caballo, cebra, unicornio) para denominar las diferentes probabilidades que pueden tener los eventos sobre cuya ocurrencia podemos conjeturar.

Así, un caballo, sería el evento conjeturable más probable; su valor oscilaría entre la certeza (P=1) y los rangos altos de probabilidad. Una cebra sería un evento conjeturable cuya probabilidad es menor que la que se predica del caballo, normalmente, rangos medios de probabilidad. Finalmente, denominamos unicornio al evento cuyo valor de probabilidad oscila entre el más bajo de los posibles y la improbabilidad absoluta (P=0).

En nuestro modelo dinámico de razonamiento clínico en fisioterapia neuro-músculo-esquelética, aconsejamos postular las probabilidades de los eventos sobre los que realizamos conjeturas (caballo, cebra, unicornio) sobre cada una de las categorías diagnósticas propuestas por Maitland y cols (2) de: Mecanismos Patobiológicos (relativos al daño tisular; relativos al dolor); Disfunción/CIF; Fuente de los Síntomas; Factores Contribuyentes; Precauciones y Contraindicaciones; Manejo y Tratamiento; Pronóstico.

Sobre estas premisas teóricas, la realidad clínica diaria revela que, en un número notable de casos, muchos fisioterapeutas eligen sus conjeturas sobre los evento del tipo unicornio como las más probables en una primera aproximación y sobre ellas construyen sus hipótesis.  Pongamos por ejemplo el caso clínico de un dolor anterior de rodilla en un adolescente. Como es de sobra conocido por todos, no es infrecuente encontrarse con discursos de fisioterapeutas que conjeturarían sobre este caso señalando como dominantes de la condición, en una primera intención,  problemas nutricionales, de la oclusión o viscerales en el caso de que su orientación sea estructuralista o psicológicos o conductuales en el caso de que su orientación sea psico-bio-social, por poner sólo algunos ejemplos más al uso.

En todos estos casos, la probababilidad objetiva de que tales alteraciones sean dominantes en la condición del enfermo, datos epidemiológicos en mano, es baja. No improbable, pero sí baja, lo que correspondería a lo que hemos denominado como evento unicornio. Es un hecho muy característico del proceder de los fisioterapeutas asociar a los eventos unicornios de un alto valor de decisión como conjetura más probable sobre la cual construir la hipótesis a falsar experimentalmente y esto se debe, muy frecuentemente, a que el clínico no conoce los sesgos cognitivos propios de la intuición. Si validamos la conjetura sobre un unicornio cuando no corresponde, la probabilidad de que nuestra hipótesis (y consecuentemente, el éxito de nuestro tratamiento) sea correcta, es tan baja como la que presenta el propio evento. Y sin embargo, el hecho es que los fisioterapeutas nos solemos decantar por ellos con mucha más facilidad de la que deberíamos. Vamos a estudiar, pues, por qué solemos elegir unicornios.

Discusión.

Nuestra definición de razonamiento clínico en fisioterapia, como hemos visto, incluye dos sintagmas clave: complejidad e incertidumbre. La inclusión de estas dos palabras en nuestro modelo no es baladí: el fisioterapeuta frecuentemente debe tomar decisiones clínicas rápidas y de riesgo en un escenario de pocas certezas. Es importante pues, empezar a estudiar algunos aspectos básicos de la teoría de toma de decisiones. La teoría económica clásica sugiere que las personas somos seres que tomamos nuestras decisiones siempre obedeciendo a unos criterios estrictamente racionales en aras de maximizar la utilidad. Lejos de ser cierto, posteriores estudios han demostrado que, en realidad los seres humanos somos irracionales y además irracionales de manera previsible a la hora de tomar una elección, pues entran en juego en la ecuación numerosos sesgos cognitivos y factores emocionales (Ariely). La teoría moderna de la toma de decisiones comienza con los trabajos de Von Neumann y Morgenstern (3), quienes establecieron varios principios o axiomas cualitativos que gobernarían las preferencias de quien toma una decisión racional. Un punto álgido en la evolución de esta teoría se alcanza en el año 1984, cuando Daniel Kahneman y Amos Tversky postulan su Teoría de las Perspectivas (4), que sería reconocido para el primero con el Premio Nobel de Economía en el año 2003 (Tversky falleció en 1996). La Teoría de las Perspectivas analiza la toma de decisiones bajo escenarios de riesgo, que es lo que sucede en el caso de la decisión clínica del fisioterapeuta.

La importancia de esta teoría para el caso que nos ocupa radica en que señala los tres errores comunes de la intuición en la toma de decisiones, a saber: la aversión al riesgo (odiamos mucho más perder de lo que amamos ganar); las preferencias de riesgo asimétricas (preferimos no apostar cuando estamos ganando, el lado de las ganancias y sin embargo, preferimos el juego cuando estamos en el lado de las pérdidas); la estimación errónea de las probabilidades (se basa en pensar que algunos sucesos tienen mayor probabilidad de ocurrir que la que realmente tienen).

Kahneman propone el siguiente ejemplo para ilustrar a qué nos estamos refiriendo con la aversión al riesgo y las perspectivas. Supongamos que usted tiene que elegir entre estas dos opciones:

a) La perspectiva de un juego que le ofrece el 85% de probabilidades de ganar 1.000€

b) La perspectiva de ganar 800€ seguros. ¿Qué elegiría?

La mayor parte de las personas elige normalmente la segunda opción, lo seguro. Es cierto que en la primera, el juego, le ofrece una alta probabilidad de ganar incluso más dinero (200€ más) pero ante la posibilidad (tan pequeña como un 15%) de perder, prefieren elegir el valor seguro. Esto es, la perspectiva de perder incentiva la aversión al riesgo.

Cámbiese ahora la perspectiva. De nuevo a usted se le plantea tener que elegir entre estas dos opciones:

a) La perspectiva de un juego donde usted tiene el 85% de probabilidades de que le sustraigan de su cuenta corriente 1.000€

b) La perspectiva de que le sustraen, sin opción a réplica, 800€ de su cuenta corriente. ¿Qué elegiría?

Fíjense bien cómo cambia el asunto al cambiar la perspectiva. Sigue existiendo el mismo diferencial de 200€ en valor monetario y del 15% de las probabilidades, pero al contrario que en el ejemplo anterior, la mayor parte de las personas suele elegir en este nuevo escenario la primera opción, el riesgo. La opción segura le garantiza sí o sí una reducción de sus ahorros; la perspectiva del juego le informa de que esa cantidad sustraída puede ser incluso mayor (200€), pero a cambio, le ofrece una probabilidad,  una vez más de un 15% de que esto no ocurra. Cuando nos situamos en el lado de las pérdidas, cuando damos por sentado que la opción segura o el status quo ya representa una pérdida, solemos preferir el riesgo. Nada que ya no expresara la sabiduría popular en el refranero:  “ya de perdidos…al río

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Figura 1: Función de valor

La función de valor de la figura 1 se define en ganancias y pérdidas, siendo cóncava para el lado de las ganancias y convexa para el lado de las pérdidas, con una pendiente considerablemente mayor para las pérdidas que para las ganancias. Lo que viene a decir la teoría de las perspectivas, es que el valor de la decisión depende de si la perspectiva es de ganancia o es de pérdida, tal y como hemos visto en los ejemplos.

¿Qué implicaciones tiene esto en la toma de decisiones clínicas de un fisioterapeuta? La toma de decisiones clínica es una decisión de riesgo, por lo tanto obedece a esta función de valor.  Cuando el fisioterapeuta se coloca en el lado de las pérdidas, elige el juego, el riesgo. Cuando el fisioterapeuta se coloca en el lado de las ganancias, elije la opción más segura, tiene aversión al riesgo. ¿Y en dónde se sitúa, según este modelo, el fisioterapeuta a la hora de tomar una decisión clínica? ¿En el lado de las ganancias o en el lado de las pérdidas?

El fisioterapeuta se sitúa en el lado de las ganancias cuando considera que su actuación podría empeorar el cuadro del paciente. Es decir, cuando se hace palpable la aversión al riesgo. Por ejemplo, un fisioterapeuta se posiciona en este escenario cuando sospecha que el dolor que aqueja a su paciente en el miembro inferior puede ser debido a una tromboflebitis no diagnosticada. Un fisioterapeuta se sitúa en este escenario antes de plantearse realizar masoterapia sobre una rotura de fibras de una deportista de menos de 48h o cuando acude a su consulta una mujer de 62 años que se queja de dolor lumbar asociado a una caída y no trae consigo un estudio radiográfico, porque sabe que estos casos las probabilidades de fractura son elevadas. ¿Qué solemos hacer en estos casos? Normalmente, levantar las manos, no tocar al paciente y si es necesario, derivarlo a otro profesional.  Aversión al riesgo.

Sin embargo, salvadas este tipo de contingencias, lo normal es que el fisioterapeuta se sitúe en el lado de las pérdidas a la hora de tomar una decisión clínica, sobre todo si esa decisión va a acabar desembocando en un acto fisioterápico concreto. El sujeto tiene dolor o disfunción, el punto de partida ya es en realidad la pérdida y el paciente acude a nosotros para intentar mejorar en algún parámetro su condición.  En cualquier caso, en este escenario, salvadas las precauciones antes descritas, el fisioterapeuta se debe situar en el lado de las pérdidas y elije el juego para actuar.

Así, establecemos que, en general, el fisioterapeuta siempre se coloca en el lado de las pérdidas cuando debe tomar una decisión clínica, excepto en casos donde sea consciente del riesgo que tal decisión pudiera conllevar (por ejemplo, ante la consideración de una contraindicación o ante la presencia detectada de una red flag), colocándose en este caso en el lado de las gananciasEl hecho de que nos situemos, por norma general, en el lado de las pérdidas implica asumir que, de entrada, nuestra decisión nunca va apostar de manera necesaria por lo que es más seguro y que existe una probabilidad, pequeña pero cierta, de que podemos perder más aún. Ése es el primer sesgo cognitivo no intuitivo que sin embargo tenemos que considerar cuando tenemos un insight desde el lado de las pérdidas: estamos elegimos el juego, pero no necesariamente la mejor opción ni la más segura.

Avanzamos en nuestro razonamiento ampliándolo al campo de las probabilidades. Los sesgos con respecto a las probabilidades están relacionados también con los heurísticos o atajos, pero eso será motivo de otra entrada. Para los propósitos de este texto, nos ceñimos por ahora a la psicofísica de las intuiciones con respecto a las probabilidades.

Sea un regalo en dinero, por ejemplo una cantidad de 300.000€ y asígnele el valor 1. Imagine el lector que le dan un billete de lotería que tiene un premio único de 300.000€ ¿Cómo varía el valor del billete como función de probabilidad de ganar el premio? El valor de esta perspectiva tiene que variar entre cero (cuando la posibilidad de ganar es nula) y uno (cuando la posibilidad de ganar los 300.000€ es cierta). La intuición, claro, sugiere que el valor del billete no es una función lineal de la probabilidad de ganar. En particular, un incremento del 0% al 5% parece tener un efecto mayor que un incremento del 30% al 35%, el cual es más pequeño que un incremento del 95% al 100% (4)

curva2

Figura 2. Función de valoración (4)

En otras palabras, estas consideraciones sugieren un efecto límite en la categoría: un cambio de imposibilidad a posibilidad o de posibilidad a certeza, tiene una repercusión más grande que un cambio comparable en mitad de la escala. Como vemos en la figura 2, los valores decisorios son regresivos con respecto a la probabilidad establecida.

¿Qué quiere esto decir? Como vemos en la gráfica, las probabilidades bajas (en nuestro caso, los unicornios), se sobrevaloran y las probabilidades muy bajas se sobrevaloran además de manera muy tosca. La sobrevaloración de las probabilidades bajas hace que el valor de lo que tiene pocas posibilidades aumente (unicornios). Como quiera que el fisioterapeuta toma la mayoría de sus decisiones desde el lado de las pérdidas, tal y como hemos visto, a menudo busca el riesgo en torno a ganancias improbables y a la vez, siente aversión al riesgo con respecto a pérdidas improbables.

Por eso solemos elegir de manera intuitiva y acrítica los unicornios también cuando no toca: por la misma y exacta (sin)razón por la que jugamos a la lotería… ¡por si toca!

Conclusión

La intuición es un mecanismo cognitivo fundamental en la toma de decisiones clínicas del fisioterapeuta. Sin embargo este proceso presenta sesgos cognitivos que el clínico debe conocer. Uno de ellos es la preferencia intuitiva (pero errónea) de sobrevalorar (esto es, dotar de un valor exagerado) aquello que tiene probabilidades muy bajas de ocurrencia (unicornio): el valor decisorio es regresivo con respecto a las probabilidades. Así,  cuanto más baja sea la probabilidad de ocurrencia, mayor es su valor decisorio, siendo comparativamente muy elevado en el entorno de la imposibilidad del evento. Es decir, cuanto menor es la probabilidad de que ese evento ocurra (unicornio), mayor es el valor de decisión que nuestra intuición erróneamente le otorga.

Este sesgo cognitivo ocurre siempre que el fisioterapeuta se sitúa, como suele ocurrir, en el lado de las pérdidas a la hora de tomar las decisiones clínicas que llevan al acto fisioterápico, buscando inconscientemente el riesgo sobre ganancias improbables (Teoría de las Perspectivas). Es necesario, pues, un esfuerzo metacognitivo constante para ser conscientes de los sesgos de la intuición y validar la calidad de la misma antes de elevarla a la categoría de hipótesis clínica en aras de pautar el tratamiento más acertado para aproximarnos con éxito a la condición del paciente.

Bibliografía

1. Soulet M,  Rester dépendant des institutions médicosociales : Destins socio-temporels sans perspective de travail (Logiques sociales). Paris: L´Harmattan, 2009

2. Hengeveld E, Banks, K. Maitland Manipulación Periférica. Madrid: Elsevier 2007

3. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. Madrid: Debate, 2011

4. Kahneman D, Tversky A. Chooses, values and marks. American Psychologist. Vol 34, 1984

Infografía

Portada: GoogleImagen 1: Google; elaboración propia Figura 1: Google. Figura 2: tomado de Kahneman D, Tversky A. Chooses, values and marks. American Psychologist. Vol 34, 1984 en: Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. Madrid: Debate, 2011

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