Filosofía del dolor (persistente) y realismo filosófico.

Los pasados días 21 y 22 de Octubre de 2022 se celebró en la ciudad de Valladolid (España) el I Congreso Internacional del Afrontamiento Activo del Dolor – Memorial Miguel Ángel Galán. En él celebramos la vida del fisioterapeuta Miguel Ángel Galán, tristemente fallecido en 2021 y la proyección de su legado, las Unidades de Estrategias de Afrontamiento Activo del Dolor en Atención Primaria, pioneras en el mundo. El Dr Miguel Angel Galán-Martín junto con el Dr Ferderico Montero-Cuadrado, entre otros, fue el autor del mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha en España sobre el tratamiento no farmacológico del dolor persistente no oncológico, que arrojan resultados clínicamente satisfactorios incluso a los 6 meses. En el Congreso se rindió un homenaje también a la figura del fisioterapeuta británico Louis Gifford y el Premio Nobel de Medicina y Fisiología 2021 Ardem Patapoutiam recibió el I Premio Miguel Ángel Galán por su contribución a la ciencia. Hasta la fecha fue el evento con mayor impacto de asistencia de la fisioterapia española, reuniendo a más de 1200 congresistas.

Fueron muchas las personas que me pidieron las diapositivas y el texto por escrito de la ponencia realizada en el Congreso.

A continuación, pueden leer por aquí la transcripción de la misma, en una versión extendida.

Las diapositivas empleadas en la presentación las pueden ver en este enlace.

Pensamiento Crítico en Fisioterapia by Eduardo Fondevila Suárez is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional License.
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1. Miguel Ángel Galán.

Muchas gracias al Comité Organizador y Científico por hacer posible este Congreso único.

Cuando Federico Montero me propuso realizar una ponencia en este Congreso al principio estuve reticente; en esta ocasión me encontraba más cómodo en el panel organizativo, pero Federico me dijo: haz la charla que le gustaría escuchar a Miguel. Y recordé que Miguel disfrutaba mucho con las reflexiones filosóficas sobre diferentes aspectos de la profesión. Yo no soy filósofo, con lo que les confieso que tengo un síndrome del impostor con esta charla y pido disculpas si hay alguno o alguna en la sala por los posibles errores que puedan cometerse debido a la inevitable simplificación, tanto en lenguaje como en contenido al abordar esta ponencia. Primero por motivos de limitación de tiempo y segundo por tratarse de una audiencia no filósofa, sino clínica y científica la que me escucha. Pero definitivamente voy a hacerle caso a Federico e impartir la ponencia de filosofía del dolor persistente que a Miguel Ángel Galán le hubiera gustado escuchar. Una filosofía entendida no como una disciplina de primer orden, que pretender señorear y confrontarse con la ciencia, sino como disciplina humilde, de segundo orden, que está ahí a su servicio para enriquecerla y ayudarnos a comprender mejor el dolor crónico. Me gustaría dejar claro desde el principio que éste va a ser nuestro punto de partida en esta intervención. Así que Miguel, amigo, ahora sí, donde quieras que estés, esta ponencia va por ti.

Fuente: @mogifisio en Twitter

2 ¿Por qué realismo?

El dolor es un enigma y lo queremos resolver. ¿Por qué unas teorías parecen explicar el dolor de algunos pacientes y otras no? ¿por qué unos mejoran con unos abordajes y otros no? Desde este lado de la trinchera, el de las 10 o 12h al día tratando con personas con dolor, todos los días, durante muchos años, la pregunta no es “¿porqué realismo?” sino por el contrario, “¿cómo no ser realista?”, cuando la realidad del paciente siempre nos pasa por encima. Dolor. Enigma. Realidad… un material irresistible para la reflexión filosófica. Por tanto, ¿tendrá aquí algo que decirnos la filosofía?

Sostiene en su tesis doctoral el filósofo español Ernesto Castro, que el realismo filosófico es el planteamiento de que existe una realidad independiente de nosotros y que, además, la podemos conocer de alguna manera. A primera vista, nos dice Castro, parece descabellado discutir esta perogrullada, ¿quién puede oponerse a esto? Pero lo cierto es que si presionamos un poco la oración, descubrimos que la historia del pensamiento y las ideas de los últimos 2000 años, nada menos, es también la de cuestionar algunas o todas las partes de esta frase: la parte ontológica (relativa al ser), ¿cuál es la realidad y si es independiente de nosotros? y la parte epistemológica (relativa al conocer), ¿la podemos conocer? Si piensan que esto es solo un ejercicio especulativo, les pongo tan solo un ejemplo de un filósofo conocido por el gran público: Karl Marx se enfrentó a esta misma pregunta en su materialismo histórico (qué es la realidad y qué podemos conocer de ella, en su caso, transformar) y su respuesta cambió el curso de la historia. Pero no solo los filósofos se enfrentaron a esta pregunta, también los científicos: los padres de la Cuántica, Heisenberg, von Neumann… también la afrontaron y su respuesta cambió la física para siempre. Preguntarse qué es la realidad, pues, siempre tiene profundas implicaciones prácticas.

Y en dolor, ¿es diferente? Cuando leí la definición de realismo, esto fue lo que pensé. Y ésta es la investigación filosófica que me he propuesto realizar con esta ponencia. Hay más, pero por razones de tiempo presentaremos de una manera muy somera cinco de las tesis de filosofía del dolor informada en la ciencia más importantes desarrolladas en los últimos años (el evaluativismo, el imperativismo, la teoría corporal, el constructivismo cerebral y el eliminativismo), para descubrir desde la reflexión filosófica si podemos tener una Teoría Explicativa del Dolor para el caso del dolor persistente y explorar así, desde este ángulo, una solución para nuestro enigma.

Imagen 1. Marco conceptual. Fuente: propia.

Marco Conceptual.

El definido por Castro es el marco conceptual del realismo filosófico desde donde vamos a colocar las diferentes teorías sobre el dolor. ¿Por qué realismo, al fin? Porque este marco nos devuelve de manera muy real (precisamente) la fotografía exacta de nuestra relación con el dolor: qué sabemos de su naturaleza y cuál es nuestro estado de conocimiento sobre él. Nuestro viaje por tanto va a tener tres paradas, en las que iremos colocando las diferentes propuestas filosóficas del dolor informadas en la ciencia.

Las dos primeras paradas se corresponden con la parte ontológica de la oración. Así, en la primera parada (I), presionaremos la naturaleza del dolor con el evaluativismo, el imperativismo y la teoría corporal. En la segunda (II), presionaremos su dependencia de nosotros con el constructivismo cerebral. Finalmente en nuestra tercera y última parada (III), presionaremos con el eliminativismo la parte epistemológica de la oración: qué podemos conocer del dolor.

3. Primera Parada (I): la naturaleza del dolor (nominalismo/reduccionismo).

Comenzamos con nuestra primera parada. Como explica Castro, en filosofía, presionar la existencia de la realidad se conoce tradicionalmente como nominalismo y, desde Quine, reduccionismo. Reducimos pues la existencia de lo real a alguna entidad cabal que nos permita comprenderla y en nuestro caso, esa entidad no es otra que la naturaleza del dolor. Sin embargo, cuando empezamos a meditar sobre la naturaleza del dolor, rápidamente nos damos cuenta de que parece existir una relación tan ambigua como interesante. Fíjense. Por un lado, como explica el filósofo del dolor Murat Aydede, el dolor parece ser un estado corporal: el dolor está ahí donde me duele y se siente en algún lugar del cuerpo. Pero por el otro, sin embargo, en la medida que no podemos localizar el dolor en el cuerpo como algo físico, el dolor no parece ser algo totalmente corporal, sino mental. En realidad, parece algo que me está pasando, y si me está pasando y yo lo noto, ese algo tiene que ver con la consciencia. Un cabo, pues, nos empuja a pensar en una naturaleza corporal y otro nos empuja a pensar una naturaleza mental.

Aunque es importante señalar que no es la única posibilidad, a los filósofos de la mente les suele gustar hablar de representaciones cuando hablan de estados mentales, porque es una manera de naturalizarlos. Así, para el caso de esta ponencia, vamos a plantear una primera divisoria gruesa sobre la naturaleza del dolor y decir que, o bien es un estado mental y por lo tanto el dolor se representa o bien es algo que acontece y por tanto se presenta en el cuerpo. Como pueden observar, las diatribas que existen en filosofía para la naturaleza del dolor entre mente y cuerpo no son muy diferentes a las que clásicamente tenemos en medicina entre cerebro y tejido. Vamos a hablar en primer lugar de dos importantes teorías del representacionismo mental del dolor, el evaluativismo y el imperativismo, pero para ello vamos a explicar primero de manera muy elemental qué significa que el dolor es una representación.

Teorías de la representación.

Cuando decimos que el dolor es una representación, decimos que representa estrictamente un estado del mundo. Esta representación indudablemente acontece en la mente. Si ustedes son materialistas eliminativistas y no les gusta hablar de la mente, pueden elegir decir que acontece en el cerebro o en algún lugar de la cabeza. Esta representación recibe varios nombres, siendo el más común el de percepción.

¿Y qué es una percepción para los teóricos de la percepción? Desde los años 60 y 70 del siglo XX, figuras gigantescas del materialismo y el cognitivismo, como los pioneros del realismo directo David Armstrong y Gregor Pitcher fijaron en éstas las características de una percepción.

Imagen 2. Representación y percepción. Fuente: propia.

La primera característica y fundamental de las percepciones es que el objeto intencional es extramental. La percepción es, sobre todas las cosas, una exterocepción. La segunda característica habla de que puede existir una diferencia entre la apariencia y la realidad: en la medida que el objeto intencional es extramental, la alucinación puede ser el caso. Así, yo puedo tener la intencionalidad de ver ahora a mi lado en este escenario a un perrito porque esta mañana me he comido un champiñón mágico, pero no existe objeto intencional, un perrito, en esta tarima. En la alucinación, pues, hay intencionalidad pero no hay objeto intencional. Y sin embargo, cuando alucino un perrito que no existe en la tarima percibo sin duda una genuina representación mental de él en algún lugar de mi cabeza. La tercera característica es que la percepción se erige como un sistema de adquisición de creencias. ¿Y por qué decimos esto? Porque los juicios derivados de la experiencia perceptiva son en primera instancia de tipo cognitivo: el perro es grande, el perro es pequeño; creo que el perro me va a morder, tengo un recuerdo de que un día lo hizo.

La visión, la audición, el olfato o el tacto encajan perfectamente con este esquema de lo que una percepción es. Sin embargo, para los denominados estados intransitivos tales como los picores, los hormigueos, los orgasmos o los dolores la etiqueta de percepción, para algunos autores, ofrece algunas dudas. En la medida que encajen con este esquema presentado de lo que es una percepción, el dolor será una percepción. Si no encaja se le denominará de otras maneras, siendo la más habitual sensación.

Esto a veces nos desconcierta porque el dolor en biología nunca es una sensación. Como bien sabemos, en biología una sensación básicamente es la estimulación de una neurona (un input) y una percepción una experiencia consciente (un output). Sin embargo no hay que llevarse a engaño. Lo que ocurre es simplemente que el significado de la palabra sensación en biología es diferente al de la filosofía de la mente. En lo que nos ocupa, aquí sensación será siempre una representación mental, un output consciente que simplemente no encaja en este esquema tripartito de la percepción, más restrictivo. En cualquier caso, sea una percepción o sea una sensación, en las cuentas del representacionismo contemporáneas la representación contiene toda la información de lo que es el dolor.

El Evaluativismo.

El evaluativismo es la teoría de la representación más ampliamente aceptada para el dolor y ha sido desarrollada desde hace más de veinte años, entre otros, por David Bain y Michael Tye, autores de una obra prolija y representacionistas duros de la consciencia. El evaluativismo sostiene que el dolor es una percepción (exterocepción), ya que existe un objeto intencional extramental, que es el daño tisular, la nocicepción. En la medida que es una percepción, como hemos explicado, el dolor se erige como un sistema de creencias y ese sistema de creencias no es otro que la evaluación de maldad en alguna parte del cuerpo, que es precisamente su contenido intencional.

Explicamos el contexto de esta aseveración. A finales del siglo XX muchos filósofos pensaban que los dolores eran representacionalmente vacíos (lo que significa que no representaban ningún estado del mundo), pero los evaluativistas rechazan completamente esta idea y éste es el punto de partida de su filosofía. Así, para los evaluativistas, nos explica Bain, tener un dolor en la mano es una cuestión de tener una experiencia que represente (con precisión o inexactitud) que la mano está en una experiencia particular, como sufrir cierta «perturbación» o estar dañada. Pero incluso si tal contenido representacional hace que una experiencia sea dolorosa, parece necesario, sostiene Bain, un ingrediente adicional para hacer que el dolor sea desagradable. Para el evaluativismo, tal ingrediente adicional es la representación de la condición corporal como mala para el sujeto. En otras palabras para los evaluativistas, cuando me duele una mano, lo que del mundo representa ese dolor es la evaluación que de que algo malo (daño o estrés tisular) está pasando en mi mano y es precisamente eso lo que hace que mi dolor sea desagradable.

En la medida que el dolor es una percepción y el objeto intencional es extramental (daño o estrés tisular), se abre como veíamos la posibilidad de que haya alguna diferencia entre la apariencia y la realidad. Por ello y debido a que la percpeción está atravesada por un sistema de creencias, es posible tener una evaluación de daño (una malda o perturbación corporal) donde realmente no la hay, pero que provoca una percepción genuina de dolor.

Imagen 3. Evaluativismo. Fuente: propia.

Hay muy buenas razones para ser evaluativista en el manejo del dolor persistente. La primera es de tipo científico. Sabemos desde hace algunas décadas que el dolor tiene que ver con muchas más cosas que las que le ocurren a la fibra C. Pero hay otras razones, de tipo social o institucional no menos poderosas: lamentablemente un gran número de pacientes con dolor persistente, como sabemos, están pésimamente diagnosticados y tratados. Entonces, como la percepción de dolor se erige como un sistema de creencias (y por tanto penetrable cognitivamente), la información experta puede crear evaluaciones de maldad corporal innecesarias en los pacientes (nocebo), propiciando una genuina conducta de enfermedad. Encontramos claramente la influencia del evaluativsimo en aquellas propuestas de educación terapéutica que hablan del sistema del dolor como un sistema condicionado por las cogniciones, consideraciones y evaluaciones sobre las perturbaciones (daño o estrés) tisulares.

En este sentido, las Unidades de Estrategias del Afrontamiento Activo del Dolor que tienen en cuenta la yatrogenia propiciada por la información experta se erigen como el Sistema corrigiéndose a sí mismo, robusteciéndolo y potenciando su antifragilidad. Apostar por ellas es, pues, siempre un signo de inteligencia de la gestión sanitaria.

El problema que siempre tiene que enfrentar el evaluativista en el caso del dolor persistente es el siguiente: si el dolor es una percepción y las percepciones son un sistema de creencias ¿por qué algunos dolores parecen razonables y otros no? Ésta es la pregunta que se realiza la filósofa del dolor Hilla Jacobson. Si el dolor es una percepción, ¿somos conscientes de que las percepciones imprimen límites en su penetración o modificación cognitiva? Hagamos un sencillo experimento mental con la percepción por excelencia, la visión. Fíjense en la imagen de pantalla:

Imagen 4. Ilusión óptica. Fuente: Google.

Ustedes no pueden ver las rayas horizontales como paralelas. Ahora les doy toda la información que necesitan tener: esta imagen es una ilusión óptica, está diseñada exactamente para que ustedes se engañen y les comento que, efectivamente, las líneas horizontales son paralelas. Bien. Ustedes manejan ahora toda la información pero incluso con ella, no van a poder modificar su percepción: jamás van a poder percibir todas las rayas horizontales como paralelas. Lo que nos explica la filosofía es lo mismo que nos ha demostrado la psicología científica: a veces el cambio de creencias no basta para modificar una conducta. Así ocurre con pacientes con dolor persistente. Algunos responden muy bien al cambio de creencias y otros no, por lo que el evaluativismo como Teoría Explicativa del Dolor será, para el dolor persistente, solo una teoría parcialmente satisfactoria.

El Imperativismo.

Dentro de las teorías de la representación, el gran rival del evaluativismo es el imperativismo, desarrollado por el australiano Colin Klein, en su versión pura y por el filósofo español Manolo Martínez, en su versión híbrida.
Para el imperativismo, el contenido representacional del dolor no es una elaboración cognitiva y evaluativa, como en el evaluativismo, sino estrictamente motivacional, algo mucho más primitivo. El dolor, afirma Klein, solo representa un imperativo que ordena proteger una parte del cuerpo. El dolor es un grito antiguo del cuerpo, literalmente, “lo que el cuerpo manda” y lo que representa del mundo cuando, por ejemplo, me duele una mano es un comando, un imperativo que me ordena «¡protege esta mano!» y me motiva a hacerlo.

Imagen 5. Imperativismo. Fuente: propia.

A diferencia del evaluativismo, el imperativismo saca al dolor de la órbita del daño y estrés tisular y lo coloca en la órbita de la protección del cuerpo, dotándolo de un nuevo sentido biológico. En este punto Klein está cerca de Melzack cuando afirma que, en realidad, el dolor es un pobre indicador del estado de los tejidos: éste y no otro es el verdadero sentido de la afirmación «dolor no es igual a daño». Encontramos sin duda la influencia del imperativismo en aquellas propuestas de educación terapéutica, por todos conocidas, que hablan del sistema del dolor como un sistema de protección, que en el caso del dolor persistente será un sistema regulado a la alza, un celo excesivo de protección ante una amenaza muchas veces injustificada.

Al no tener un contenido intencional cognitivo-evaluativo, sino puramente motivacional, el dolor no sería una percepción, como ocurre en el evaluativismo, sino simplemente una sensación (en el sentido filosófico antes descrito), una sensación que motiva a restaurar funciones homeostáticas, al igual que ocurre, por ejemplo, en el caso del hambre. Entonces, como para el imperativismo el dolor solo contiene esta fuerza motivacional de primer orden, para Klein la evaluación de maldad sobre una parte del cuerpo, propia del evaluativismo, es un contenido demasiado complejo, incluso con connotaciones de tipo moral, que son extraños para una simple y antigua orden de restauración de funciones biológicas. La desagradabilidad del dolor, por tanto, no radica para el imperativismo en la «evaluación de maldad de la perturbación corporal», como plantea del evaluativismo, sino que el dolor es desagradable en la medida que «cambia mi panorama motivacional y frustra mis planes».

Por estas y otras razones, el evaluativismo antes descrito es para Klein una teoría equivocada del dolor, pero bien podría ser una excelente teoría del sufrimiento. ¿Por qué? porque los contenidos cognitivos y evaluativos sobre la presunta maldad de la perturbación corporal, junto con las inevitables fuerzas motivacionales de segundo orden, tales como resistirse al dolor o querer eliminarlo, encajan mejor como contenidos propios de la experiencia de sufrimiento que en la del dolor puro (painfulness), mucho más básica. Si bien la “experiencia global de dolor” siempre es mixta de dolor puro (painfulness) y sufrimiento, señalar un perímetro entre ambos componentes puede tener un indudable interés clínico y ésta es otra de las ventajas del imperativismo. Así, podemos preguntarnos: cuando nos aproximamos clínicamente a la experiencia del paciente con dolor persistente, ¿qué estamos tratando, su dolor o su sufrimiento? ¿las aproximaciones terapéuticas son las mismas para cada uno de los componentes? ¿podríamos tal vez cuantificarlos de manera clinimétrica?

El imperativismo puro (Klein) puede tener algunos problemas para explicar las características fenomenológicas del dolor (ubicación, intensidad y cualidad) solo con un contenido imperativo, problema que no obstante se resuelve bien en las cuentas del imperativismo híbrido (Martínez) al añadir, a tal efecto, un contenido indicativo al imperativo principal de protección.

Para el imperativismo, el dolor persistente no es otra cosa, por supuesto, que una colección de imperativos insatisfechos y en la fortaleza de esta definición exacta radica también su debilidad para erigirse como una Teoría Explicativa en el caso del dolor crónico. Porque una buena teoría no solo tiene que explicar sino también predecir, la pregunta filosófica que nos plantea el imperativismo en nuestro caso es, “¿podemos detectar y neutralizar todo lo que es amenazante para cada paciente?” La realidad es que en muchos casos podremos, pero como sabemos en otros indudablemente no. Entonces, de la misma manera que el evaluativismo no es una Teoría completamente satisfactoria para el componente evaluativo del dolor persistente de todos los pacientes, el imperativismo no lo sería tampoco para predecir el componente motivacional de todos ellos.

La Teoría Corporal.

La idea de que el dolor no se representa en la mente sino que se presenta en el cuerpo es antigua, tanto en la filosofía continental (el caso de la fenomenología de Maurice Merleau-Ponty) como recientemente en la tradición analítica (los casos de Justin Sytsma, Kevin Reuter o EWF Owensen). Sin embargo, por ser más cercano a nosotros les traigo aquí el pensamiento de un conocido fisioterapeuta e investigador que está alineado con la misma Teoría Corporal. Asaf Weisman no es filósofo, pero sí afirma tener interés en la filosofía, como atestigua su blog de filosofía del dolor.

Imagen 6. El dolor se presenta: la teoría corporal. Fuente: propia.

El eje central del pensamiento de la teoría corporal es que algún tipo de perturbación corporal es la condición necesaria para que el dolor sea el caso, independientemente que se consideren contenidos mentales, representacionales o no. Para el caso del dolor persistente, igual que para el dolor agudo ésta fue la idea tradicionalmente propuesta por el modelo biomédico. En las últimas décadas, empero, de la mano del modelo psicobiosocial y de los descubrimientos neurocientíficos sobre el papel del cerebro en el dolor crónico, se ha llegado a proponer, como sabemos, (y ahora hay consensos científicos en torno a esta idea) que el dolor persistente puede ser el caso también en ausencia de nocicepción o perturbaciones corporales.

La teoría corporal quiere darle una nueva vuelta a esto. Weisman la asume la ampliando la nocicepción, de una manera extendida, más allá de la actividad de los nociceptores. Postula la existencia de lo que denomina el aparato nociceptivo, que engloba tanto la periferia (aferentes nociceptivos primarios), el asta dorsal de la médula (aferentes nociceptivos secundarios) o centros superiores. ¿Y cómo se estimula tal aparato nociceptivo? Sea por un daño tisular, sea por la presencia de algunas moléculas derivadas de una respuesta de estrés físico o psicológico de tipo maladaptativo, es posible que aparato nociceptivo sea estimulado y que el dolor sea el caso. Estas moléculas, según Weisman, son producidas por el sistema inmune, de tal manera que la interacción entre el aparato nociceptivo y el sistema inmune (la diafonía neuro-inmune) es la causa de los dolores persistentes, como la fibromialgia, el dolor neuropático, la migraña o el dolor del miembro fantasma. En otras palabras: el dolor persistente para Weisman nunca es un producto (ni mucho menos una «opinión») del cerebro, sino el resultado de una activación del aparato nociceptivo vía diafonía neuroinmune.

Para Wiesman los mecanismos cerebrales pueden activar el aparato nociceptivo, pero el cerebro deja de ser relevante una vez que esta activación se ha producido. El aparato nociceptivo se puede activar de muchas maneras, siendo la producida por el cerebro solo una de ellas, a diferencia de lo que postulan los modelos neurocientíficos del procesamiento predictivo. Weisman expone razones de tipo evolutivo para ello: durante cientos de miles o millones de años, las criaturas y primates que evolutivamente nos han antecedido han podido sobrevivir y lo han hecho con un sistema de detección de peligro que carece de un cerebro tal cual lo conocemos hoy en día.

La idea de aparato nociceptivo y de «nocicepción extendida» es una idea atractiva porque da una explicación parsimoniosa desde un punto biológico y además con presunta capacidad de predicción para el caso de los dolores persistentes sin recurrir a narrativas en tercera persona sobre cerebros predictivos que inevitablemente acaban incurriendo, tarde o temprano, en la falacia mereológica de la neurociencia. Sin embargo, también puede ser problemática porque desnaturaliza el propio concepto de nocicepción (si todo es nocicepción, entonces nada es nocicepción) y orilla en la misma idea que los modelos del procesamiento predictivo que pretende criticar cuando atribuye una causa única (diafonía neuroinmune) a todos los dolores persistentes.

Para Weisman el dolor es una sensación en la medida que es el caso de la estimulación del aparato nociceptivo. No deja de ser curioso que el autor que ha introducido a toda la comunidad mundial de la medicina del dolor en el debate entre sensación-percepción para el dolor enarbolando la bandera de la filosofía, utiliza precisamente en este caso el sentido biológico y no el filosófico del término sensación.

Asegura Weisman con rotundidad que el tratamiento definitivo del dolor persistente está a la vuelta de la esquina: vendrá de la mano de los tratamientos biológicos, que actualmente se están ensayando para condiciones como el cáncer o las enfermedades reumáticas, llegarán en 2 o 3 décadas y muchos de ustedes no se jubilarán de fisioterapeutas si su intención es dedicarse al tratamiento del dolor persistente. Para esta condición, afirma Weisman, hay que volver al modelo biomédico, entendido de esta manera amplia. La idea hay que tomarla con cautela. ¿Hemos encontrado por fin el Santo Grial del tratamiento del dolor persistente o por el contrario se trata de una nueva versión del mito de Prometeo? El tiempo, con todo, le dará o quitará la razón.

En cualquier caso, sea con o sin fisioterapia, la pregunta filosófica que planta la teoría corporal es la siguiente: ¿podemos tratar el dolor persistente solo desde las perturbaciones corporales? Sin duda, las consultas de los buenos médicos, cirujanos y fisioterapeutas están llenas de pacientes que resuelven su problema de dolor persistente (sostenido en el tiempo) después de una cuidadosa valoración, atendiendo fundamentalmente a las perturbaciones corporales y esto también hay que decirlo en un Congreso de Dolor Crónico. Es la importancia de conocer la patobiología y saber realizar una exploración clínica exquisita. Tan yatrogénico es decirle a un paciente que tiene «algo» cuando no tiene nada…que decirle que no tiene nada cuando en realidad sí tiene perturbaciones corporales relevantes que explican su dolor, solo que no las hemos sabido detectar o diagnosticar. Evidentemente, empero, esto no ocurre con todos los casos, como es bien sabido, por lo que, una vez más más, tampoco la teoría corporal (al menos de momento) puede ser completamente satisfactoria como Teoría Explicativa para explicar y predecir el dolor persistente de todos los pacientes.

4. Segunda Parada (II): constructivismo cerebral (el idealismo).

Después de presionar la naturaleza del dolor, vamos a hacer lo mismo con el segundo apartado de la parte ontológica, el idealismo. El idealismo se opone al realismo en la medida de que considera que la realidad, en este caso el dolor, depende de nosotros. Como explica Castro, hay varios sentidos para “depende” y varios sentidos para “nosotros”. Un sentido ontológico de “depende” en la posmodernidad es el de constructo. El sentido de “nosotros” en neurociencia siempre es el cerebro. Así, decimos en la neurociencia posmoderna: «el dolor es un constructo cerebral» y porque es un constructo cerebral, para el constructivismo «el dolor depende del cerebro«.

Markus Gabriel, filósofo alemán, ilustra gráficamente la situación. Sea usted, yo y un volcán. En el constructivismo solo existe mi percepción del volcán (la de mi cerebro predictivo), su percepción del volcán (la de su cerebro predictivo)…pero no podemos saber si existe un volcán allí fuera. Como señala el prestigioso neurocientífico Anil Seth, en una famosa frase que ya se ha hecho popular en el mundo clínico, «la realidad es una alucinación controlada por los sentidos». El constructivismo que señala Seth es pues el mundo de los espectadores, en realidad, el mundo de los cerebros predictivos de los espectadores.

Sentencias tan rotundas como éstas exigen una reflexión pausada. Los neurocientíficos se preocupan mucho más por saber qué significa ser consciente y cómo se relaciona un sujeto consciente con el mundo (lo cual es lógico), que por las implicaciones de sus teorías sobre qué es la realidad, por las que normalmente pasan muy de refilón (al contrario por ejemplo que los físicos teóricos, muchísimo más cuidadosos en esta parcela). Sin embargo, las consecuencias realistas del constructivismo cerebral posmoderno, tan de moda actualmente, son profundas. Tan profundas…como añejas para la filosofía.

Así, si no podemos saber si existe un volcán, si el mundo es el mundo de los espectadores y la realidad por tanto es una alucinación controlada por los sentidos, como sugiere Seth, pueden darse varias posibilidades. Por ejemplo, allí fuera podría no existir nada y el volcán no ser más que una construcción de un cerebro predictivo, curiosamente de manera análoga a lo que ya sostuvo hace más 300 años el filósofo Berkeley, cuando afirmaba que nada existe como una sustancia independiente de la mente y lo único que existe es la percepción. O quizá el volcán no existe tal cual lo percibimos, pero allí fuera podría haber algo parecido a un volcán. En filosofía esta posición también es antigua y en el pasado ya la mantuvieron, en diferentes versiones, autores como Locke, Hume o Kant. Otra posibilidad intermedia es que allí fuera haya algo, pero ese algo no se parece en nada a un volcán, siendo tan solo espacio, tiempo y partículas subatómicas que nuestro cerebro predictivo organiza como un volcán. O también, una función de onda probabilística que colapsa en forma de volcán solo cuando la observamos, como afirman algunas interpretaciones de la física cuántica. Otra posibilidad es que no haya diferencia entre sujeto y objeto, por lo que nosotros y el volcán seríamos lo mismo, esencialmente vacuidad, como sugieren desde hace muchos siglos algunas filosofías orientales, tales como la prajñaparamita. Y todavía podríamos seguir yendo más lejos, claro que sí: también podría ser el caso de que nuestros cuerpos floten en unas cubas de agua y el volcán sea una línea de código del programa The Matrix; o podríamos estar habitando en el lomo de una tortuga gigante que vaga en mitad del cosmos o vivir en el regazo de algún dios. ¿Por qué no? Si simplemente no lo podemos saber, todo puede ser posible. Y yo creo que esto es un problema. No porque tenga algún conflicto con alguna de estas posibilidades, o cualquier otra que se aventure, lo que me parece problemático es que el constructivismo nos niegue la posibilidad de acceder a ellas.

Hay que tomarse muy en serio a los neurocientíficos de la consciencia cuando nos explican qué es la consciencia y cuáles son sus correlatos neuronales… y considerar con cautela sus interpretaciones sobre qué es la realidad de ahí fuera. Porque se trata de eso, interpretaciones sobre unos mismos datos, no hechos probados, por mucho que luzcan en titulares y vistosas charlas TED. Interpretaciones que, además, son diferentes también según cuál sea el modelo científico de la conscencia desde donde se consideren. Así, desde teorías prestigiosas de la consciencia, como la GNWT, no podemos afirmar que el volcán existe; pero desde otras, como la IIT, porque parte de la fenomenología, sí podríamos considerar su existencia intrínseca en la mayoría de los casos, dadas determinadas condiciones.

El realismo se opone al constructivismo afirmando sin ambages no solo que el volcán tiene existencia intrínseca, sino que además la despliega en muchos ámbitos, tanto en el ámbito del vacío como en el de la forma (que son esencialmente lo mismo). Existir, explica Gabriel, es por tanto existir en. Así, cuando decimos que el volcán existe, decimos que el volcán existe, a la vez, en un ámbito cuántico, en un ámbito químico, en un ámbito geológico pero también en un ámbito geográfico o literario. El volcán, pues, no solo existe, sino que su existencia acontece en una pluralidad de ámbitos, algunos correspondientes al universo físico y otros no (lo que no implica que sean menos reales), desplegándose como un fractal. Existe su percepción del volcán, existe mi percepción del volcán… y existe el volcán, allí fuera, en sus múltiples ámbitos. El realismo es el mundo con los espectadores.

Imagen 7. Constructivismo vs realismo. Fuente: propia.

Y de la misma manera que el volcán se despliega como un fractal en diferentes ámbitos, a mí me parece que en el caso del dolor lo que se despliega no es el cerebro, sino la experiencia de la persona que sufre dolor, que acontece en diferentes ámbitos: el físico, el mental, pero también el familiar, el laboral o el social.

Ustedes me podrán decir ¿pero qué hay de malo en esa frase? ¿acaso no es objetivo decir que el dolor es un constructo cerebral? Y naturalmente tienen razón: por supuesto que es algo objetivo (científico) que el dolor es un constructo de un cerebro predictivo, pero ¿en qué sentido es objetivo?

Imagen 8. El "Mal Argumento" del constructivismo cerebral. Fuente: propia.

Fíjense en la siguiente imagen. Como ven, la divisoria cartesiana clásica entre entre objetivo y subjetivo no es tan simple: ambas dimensiones están atravesadas por dos sentidos, una vez más el ontológico (relativo al ser, lo que es el dolor) y el epistemológico (relativo al conocer, lo que se puede decir del dolor). Así, se puede decir de manera objetiva (por tanto, lo epistémico objetivo) que el dolor es un constructo cerebral, pero ¿es lo ontológico objetivo? Lo ontológico objetivo del dolor, lo que el dolor es de manera objetiva no lo podemos saber. Para saberlo tendríamos que resolver científicamente lo que el filósofo David Chalmers llama el problema duro de la consciencia. ¿Y cuál es el problema duro de la consciencia? Lo explicamos con el siguiente ejemplo. Podemos conocer, por ejemplo, las áreas cerebrales implicadas en la visión (sus correlatos neuronales, lo que se conoce también como el problema blando de la consciencia y que en nuestro esquema aquí sería también parte de lo epistémico objetivo), pero no sabemos de manera objetiva (científica) por qué tenemos la experiencia consciente del verdor del verde cuando observamos una manzana verde (que sería lo ontológico objetivo de la visión).

Como explicó el filósofo Thomas Nagel en un famoso artículo, podemos conocer hasta el último detalle de la fisiología del animal, pero aún así jamás podremos saber con exactitud qué se siente ser un murciélago. Decimos que el dolor es una emergencia de un sistema complejo de tipo físico, pero no tenemos ni la más remota idea de cómo explicar científicamente esa emergencia y por qué es como es la experiencia consciente del dolor. Ése es el problema duro y eso es lo ontológico objetivo del dolor. Como es fácil de suponer, la resolución directa del enigma del dolor pasaría por resolver el problema duro de la consciencia.

Sin embargo y aunque se está trabajando arduamente en esta materia, de momento es un problema no resuelto. Entonces, a lo único ontológico a lo que hoy por hoy tenemos acceso no es a lo ontológico objetivo, sino a la experiencia subjetiva de la persona, que es lo ontológico subjetivo (los qualia). Por eso, y ya que seguimos presionando la parte ontológica, si acaso el dolor ¿depende? ontológicamente de algo, ese algo no será del cerebro, sino de la persona, entre otras cosas, claro está, porque tiene un cerebro (lo epistémico objetivo). Confundir lo epistémico objetivo con lo ontológico subjetivo es una variante más de lo que el filósofo John Searle llama “El Mal Argumento”, fuente de muchas confusiones tanto en neurociencia como en filosofía.

Pasamos pues de “El dolor depende del cerebro” a “El dolor ¿depende? de la persona, (entre otras cosas porque tiene un cerebro)”. Ven que el “depende” está entre interrogantes. ¿Por qué? Porque cuando analizamos la dimensión persona en dolor persistente, vemos que, una vez más, se nos presenta un despliegue atravesado por diferentes variables, edad, sexo, creencia, por supuesto perturbaciones corporales y cerebro, pero también hábitos y estilos de vida, epigenética, renta, condiciones y determinantes familiares, laborales, sociales, económicos y políticos. Algunas dependerán de la persona y otras serán independientes de ella: es el mundo con los espectadores. La pregunta filosófica aquí es: “¿sabemos identificar para todos los pacientes cuáles son las variables no modificables?” La realidad es que para algunos pacientes sí sabremos y para otros va a ser muy complicado por no decir imposible.

Hemos razonado, pues, que el constructivismo cerebral es solo una interpretación acerca de lo que es la realidad en lo relativo a su dependencia o no de nosotros y que además contiene una variante del denominado mal argumento. Ampliar la presunta dependencia a la dimensión persona mejora ciertamente la argumentación, pero debido a la complejidad de esta dimensión, tampoco podremos predecir con exactitud, sea cual sea la teoría del dolor que utilicemos, la dependencia/independencia de las variables implicadas en el dolor persistente para el caso de todos los pacientes. Una vez más, nuestra investigación nos lleva también en esta parada a concluir que las respuestas que aquí buscamos son, en el mejor de los casos, solo parcialmente satisfactorias.


5. Tercera Parada (III): el eliminativismo (escepticismo).

Acabamos nuestra investigación filosófica con la última parada. Vamos ahora a presionar con el escepticismo la segunda parte del realismo y dolor, la epistemológica: ¿lo podemos conocer? Hay dos escuelas en el escepticismo en filosofía. Una, la académica, que afirma que no podemos conocer nada y otra, la pirrónica, que afirma que podemos conocer una cosa y la contraria. En filosofía del dolor tenemos una solución pirrónica con el eliminativismo. Explicado de una manera intuitiva, el eliminativismo es literalmente separar el grano de la paja: eliminamos lo innecesario (la paja), para saber qué podemos conocer (el grano). Aunque el eliminativismo para el dolor fue planteado en primer lugar por el filósofo Daniel Dennett, presentamos aquí las dos versiones más elaboradas de la propuesta, las obra de dos filósofas excepcionales, Valeire Gray Hardcastle y Jennifer Corns.

Imagen 9. Escepticismo: eliminativismo. Fuente: propia.

Contexto. Imagen de la izquierda. Valerie Gray Hardcastle. Año 1999, final de la década del cerebro. Filósofa analítica y, materialista, Hardclastle argumenta que lo que sobra (la paja) son las explicaciones psicológicas, las populares y las filosóficas del dolor. Se dice siempre que el dolor es una experiencia privada, subjetiva y fuente incorregible de conocimiento, pero la realidad es que los pacientes, muy a su pesar, no son tan fiables. Por poner solo un ejemplo demoledor, confunden constantemente dolor y daño. Su reporte pues no tiene tanto valor como pensamos. El caso de muchos filósofos es aún peor: como desconocen la neurofisiología del dolor, suelen escribir tonterías (sic) cuando filosofan sobre dolor. Lo que tienen que hacer ambos, pacientes y filósofos es educarse científicamente en dolor. Porque solo podemos explicar el dolor desde la ciencia, Hardcastle propone un eliminativismo de las ideas populares y filosóficas sobre el dolor. Explain pain from science. ¿Les suena? Todos podemos ser conscientes de la profunda influencia que esta idea tuvo en la intervención educativa en dolor en los años siguientes.


Imagen de la derecha. Jennifer Corns, tradición analítica, también estricta filosofía científica. Año 2020, veintiún años después… es necesario enfriar estas entusiastas pretensiones. El dolor, explica Corns, ha demostrado ser un fenómeno mucho más complejo de lo que pensábamos y además no es algo natural: no podemos conocer lo ontológico objetivo del dolor con las ciencias naturales. Aunque proviene también de su misma tradición analítica, la explicación de los qualia (lo ontológico subjetivo) le parece insuficiente para explicar de manera satisfactoria la naturaleza del dolor. Y es más. Al contrario que para los evaluativistas o imperativistas y en general para los representacionistas, para Corns el dolor ni siquiera representa nada concreto del mundo, o no siempre lo hace. Así, afirma Corns, numerosos contrafácticos ponen contra las cuerdas al representacionismo, episodios mentales que no son plausiblemente dolorosos, pero que son representaciones precisas de daños tisulares o amenazas localizadas, tales como la analgesia inducida por estés/ejercicio, la insensibilidad congénita al dolor, las conductas de autolesiones o los diferentes estados disociativos. Por eso, para el eliminativismo científico y del representacionalismo de Jennifer Corns no hay en realidad ni siguiera una naturaleza del dolor y por eso, no hay nada que podamos conocer, ni científica (lo epistémico objetivo) ni filosóficamente de él.

Incluso la comprensión de algunos aspectos biológicos, como los mecanismos del dolor propuestos por Woolf, también han dado en la práctica resultados poco alentadores, cuando no fallidos. Lo hemos intentado, sí, pero es una empresa estéril. La ciencia debe seguir avanzando, por supuesto, pero precisamente para garantizar el progreso de la ciencia, los esfuerzos deben ir encaminados, sostiene Corns, no hacia la comprensión de lo que el dolor es, sino en la dirección de investigar y perfeccionar los mejores tratamientos para aliviar el dolor y el sufrimiento de nuestros pacientes. El único conocimiento que podemos tener del dolor es por tanto el médico y, a diferencia de lo que sostiene Hardcastle, el de la experiencia cotidiana y popular, que por supuesto sí es muy útil cuando ayuda a este desempeño.

La pregunta filosófica que nos surge aquí es ¿podemos o no podemos conocer el dolor desde la ciencia?. Ustedes eligen. Hay buenos argumentos a favor y buenos argumentos en contra, pero lo cierto es que no tenemos una respuesta satisfactoria para esta pregunta.

6. No tenemos una teoría satisfactoria para el dolor.

Hemos llegado al final de nuestra investigación filosófica desde el marco del realismo para resolver el enigma del dolor. Nuestro viaje ha consistido en tres paradas, en las que lo presionamos en su parte ontológica y en su parte epistemológica con algunas de las teorías más importantes de la filosofía del dolor. Si el realismo es la tesis de que existe una realidad independiente de nosotros y la podemos conocer, la fotografía que nos devuelve nuestra investigación de la realidad de que no sabemos, para todos los pacientes, cuál es la naturaleza exacta del dolor; no podemos predecir para todos los pacientes cuáles son las variables dependientes e independientes y afloran contradicciones profundas cuando valoramos qué aspectos del dolor podemos llegar a conocer.

Analizadas las propuestas y modelos, encontramos pues que, a día de hoy, no tenemos ninguna Teoría Explicativa completamente satisfactoria para explicar el caso del dolor persistente de todos los pacientes. Por supuesto que en las últimas décadas hemos avanzado mucho en la comprensión de fenómenos biológicos y clínicos relativos al dolor, pero desde un punto de vista de satisfacción completa, podemos concluir nuestra investigación diciendo que “en el dolor…solo sé que no sé nada”.

“Solo sé que no sé nada”. En dolor volvemos al punto de partida de Sócrates, el fundacional de la filosofía. Más aún en dolor persistente, donde las certezas son pocas y casi todas las respuestas son incompletas. Toca pues ser humildes. Pero no puede haber ninguna sorpresa aquí, porque esto es exactamente igual que lo que ocurre en la ciencia. Hemos desarrollado muchas teorías, modelos y sistemas de subclasificación, pero si revisamos la evidencia, tampoco tenemos alguno completamente satisfactorio.

En algún lugar de cada arista del poliedro que es el enigma del dolor sigue escrito un “no sé”, en filosofía, en ciencia y en clínica y éste es el mensaje más importante de esta ponencia.

7. Una ontología y epistemología para el dolor.

¿Qué hacemos entonces? Lo bosquejado hasta ahora puede parecer un lienzo sombrío, pero podemos iluminarlo con la luz del realismo. Porque dada esta situación de incertidumbre, no hay nada más práctico que proponer un marco diferente, que lejos de ser pesimista, sea un marco más adecuado para el caso del dolor. Un marco realista.

La posición tradicional para enmarcar el Dolor es el dualismo: mente vs cuerpo, cerebro vs organismo, biología vs cultura. La superación natural de cualquier dualismo es el monismo. El programa monista ya era para Platón «el gran relato mítico de la Antigüedad» y se formula recurrentemente en nombre del ideal del conocimiento pleno y definitivo, en nuestro caso, del dolor. En el monismo asumimos que existe un «Todo» y, además, en la versión más popular de esta perspectiva, todas las partes que lo componen están relacionadas entre sí (holismo): mente y cuerpo es uno, cerebro y organismo es lo mismo, toda la cultura es biología y toda la biología es cultura. De la misma manera que en la física teórica algunos científicos dan por hecho que existe una Teoría de Campo Unificado, en el monismo asumimos también que existe una suerte de Teoría Unificada del Dolor, que los más osados pretenden haber resuelto ya y los más cautos consideran que se resolverá sin duda en un futuro próximo. En cualquier caso, su existencia es el punto de partida. La historia es cíclica y en este momento monista estamos de nuevo ahora en neurociencia, aspiramos a un conocimiento pleno y definitivo del dolor.

Sin embargo, acabamos de ver que la realidad no parece ser ésa. Cabe la posibilidad de que nunca podamos formular la Teoría Unificada del Dolor, o peor aún, que no exista. Y podría no existir sencillamente porque la realidad de los pacientes con dolor no parece ser unitaria y continua. Por eso fracasan una y otra vez nuestras propuestas de subclasificación de pacientes con dolor y por eso no acabamos de encontrar un modelo único que satisfaga todas las posibilidades. La realidad es que existe una enorme variabilidad en los tipos humanos y, al igual que el volcán, el dolor se despliega -y se puede explicar – de varias maneras, que además serán diferentes para cada paciente. Esto es el pluralismo.

Imagen 10. Una ontología y epistemología para el dolor. Fuente: propia.

Podemos hacer, salvando todas las distancias, una analogía con el cáncer. Aunque el cáncer parezca una sola enfermedad porque la nombramos así, en singular, con nombre propio, en realidad son muchas enfermedades diferentes, aunque tengan elementos en común. Existen muchos tipos de cáncer y, además, cada tipo también se manifiesta en cada paciente muchas veces de manera diferente. Puede que sea así también con el dolor. Como afirma el filósofo Christopher Hill, quizá la IASP debería reformular su definición ya que no existe el dolor sino que existen múltiples dolores. Dolores que además, para cada paciente, pueden manifestarse de manera diferente. Pueden hacerlo y de hecho lo hacen incluso bajo un mismo diagnóstico biomédico, por lo que la aproximación clínica tendrá que asumir obligatoriamente también esta pluralidad.

En filosofía la tradición pluralista contemporánea es amplia, encontrando referentes de primera línea como el filósofo español Gustavo Bueno y su escuela de materialismo filosófico o los pensadores del denominado Nuevo Realismo. Para lo que nos ocuapa, el imago de la realidad que mejor representa las propuestas pluralistas es el fractal, representado aquí en un árbol pitagórico. Como decíamos, nuestras teorías, conceptos y modelos están concebidos para una realidad que se presupone unitaria y continua, pero ocurre que la realidad de nuestros pacientes con dolor es todo lo contrario, es plural y discontinua. Plural, porque es diferente para cada uno. Discontinua porque, a diferencia del monismo holista, para el dolor de cada paciente, que ciertamente exista una inter-relación entre muchas de las variables en juego, no implica necesariamente todas están relacionadas entre sí (principio de symploké).

Imagen 11. Ejemplo de imago de la realidad para el pluralismo: árbol pitagórico. Fuente: Google.

Al principio de la ponencia nos preguntábamos por qué unas teorías explicaban muy bien el dolor de unos pacientes y otras no; por qué unos tratamientos funcionaban para unos pacientes y no para otros. Estas son las preguntas lógicas cuando se asume el marco del dualismo o del monismo, pero se disuelven de manera natural cuando las planteamos desde el pluralismo: precisamente porque la realidad es discontinua y no unitaria, que todas las teorías sean solo parcialmente satisfactorias es exactamente lo que se espera que tenga que pasar. La realidad, decía el filósofo español Antonio Escohotado, no es otra cosa que el infinito pormenor.

No tenemos una Teoría Unificada del Dolor, una Teoría Explicativa y podríamos no tenerla… porque a lo mejor no existe un «quale dolor», entendido de manera continua y unitaria, que explique por igual la experiencia de todos los pacientes. Y más aún. Mientras no se resuelva el problema duro de la consciencia (y puede ser que nunca lo resolvamos), afirmo que, en realidad, ni siquiera tratamos «el dolor» de cada paciente. Lo que hacemos es intervenir, con mayor o menor acierto, sobre las diferentes dimensiones fisiológicas, conductuales o contextuales que lo atraviesan, con la esperanza de modificar, de manera indirecta, la experiencia consciente de dolor. Perturbaciones corporales (daño y estrés tisular), pero también, creencias, evaluaciones, estilos de vida, determinantes sociales, etc que serán, además, diferentes para cada caso.

Cabe la posibilidad de que tengamos que rebajar expectativas y renunciar a la aspiración de un «Todo» nítido, junto con todo lo que esto implica, y sin embargo también puede ser ventajoso. Cuando comprendemos cómo es la realidad, entonces ya no nos peleamos contra ella y podemos abrazar toda esta incertidumbre. El pluralismo sacrifica la idea del «Todo» para revelar una relación mucho más cabal entre las partes. Libres de rígidas ataduras conceptuales, nos permite observar con ecuanimidad la presentación clínica que tenemos delante y nos aproxima de una manera más flexible y solvente al problema de cada paciente.

A nivel intelectual ¿qué hacemos mientras con nuestros conceptos, modelos y teorías? El pluralismo que proponemos no es sinónimo, ni mucho menos, de un «todo vale» ni tampoco de un pluralismo radical. No. La solución pluralista es tan pragmática como exigente: hay que sostener a la vez nuestros mejores modelos con evidencia y adecuarlos a fenotipos de pacientes respondedores.

Y finalmente, a nivel clínico, ¿cómo aterrizamos todo esto en la consulta? Entendiendo que la realidad es discontinua, que es algo con lo que desde siempre resonamos de manera natural en la trinchera clínica de fisioterapia. Así y para el caso de los modelos presentados, en un mismo día en nuestras consultas, un primer paciente con dolor persistente se puede beneficiar de la solución evaluativista que le ayude a comprender el impacto nocébico de determinadas cogniciones erróneas y un segundo paciente, sin embargo, responderá mejor a una solución imperativista, de tipo motivacional. Por el contrario, para un tercer paciente puede ser más adecuado aplicar un eliminativismo de las teorías neurocientíficas del dolor, que para él o ella sólo aportan ruido y modificar su conducta simplemente desde la vivencia que supone la conexión con su cuerpo o la exposición al movimiento libre. Por su parte, para el tratamiento de un cuarto paciente de dolor persistente será crítico determinar el perímetro de la dependencia de las variables no modificables. Y por último, un quinto paciente de dolor persiste se beneficiará del tratamiento de las perturbaciones corporales, por ejemplo con un programa de ejercicio terapéutico, pero también de una modificación transitoria de sus síntomas -claro que sí- mediante terapia manual, estrategias de movimiento o agentes electrofísicos, que abran una ventana terapéutica encaminada aumentar su funcionalidad y riqueza motriz con menos dolor.

Cada paciente tiene su dolor, su realidad y su camino por recorrer. En una palabra…realismo.

8. Coda.

Hemos visto que hay muchas cosas que no podemos saber del dolor, pero hay una que nunca se nos puede olvidar. El dolor sigue siendo un enigma, cierto, pero nuestro compromiso no es con el enigma, nuestro compromiso es con el paciente: como escribieron Melzack y Wall, el principal desafío en dolor es ayudar a las personas que padecen dolor.

Éste es el legado y el sueño de Miguel Ángel Galán Martín y de Federico Montero Cuadrado y no tengo ninguna duda de que las Unidades de Estrategias del Afrontamiento Activo del Dolor, gestionadas por fisioterapeutas en equipos inter-disciplinares son, hoy por hoy, la mejor solución realista para el caso del paciente con dolor persistente. Han demostrado científicamente su efectividad clínica y son coste-efectivas: el planteamiento terapéutico funciona, no tiene efectos secundarios, evita para los pacientes el sufrimiento innecesario derivado de la yatrogenia y el exceso de intervencionismo y aporta la ventaja de suponer un importantísimo ahorro de recursos sanitarios al Sistema. Mi deseo que es que, a partir de este Congreso, estas Unidades y el legado de Miguel Ángel, como el volcán, se desplieguen desde hoy mismo en múltiples ámbitos, como un hermoso fractal a lo largo y ancho de todo el territorio nacional.


Muchas gracias por su atención.

Fuente: @Jorgefvega en Twitter

Adenda: Quisiera especialmente agradecer de corazón a Rubén Tovar por su generosidad y nuestras largas conversaciones sobre filosofía del dolor mantenidas durante estos meses de dura preparación y estudio necesarios para llevar a cabo esta ponencia e investigación filosófica. También a Quique Velasco, fisioterapeuta y neurocientífico, por sus reflexiones y brillantes explicaciones que me han permitido profundizar mi conocimiento de la neurociencia de la consciencia.

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6 pensamientos en “Filosofía del dolor (persistente) y realismo filosófico.

  1. Gran trabajo de investigación y síntesis filosófica, Edu. Es una ponencia maravillosa. Un paso por delante, no solo en España, sino para toda la comunidad internacional en fisioterapia. La filosofía del dolor es hoy un poquito menos ajena a los fisioterapeutas gracias a esta ponencia, que espero, de pie a muchos otros textos y reflexiones al respecto, porque como sabes, el campo de investigación no se agota en lo expuesto (que no es poco) y sin duda será un camino bonito de recorrer y explorar juntos. Le has pegado un buen bocado, enhorabuena por esta entrada, sin lugar a dudas trabajada, de mandíbulas ágiles de ardillita.

    • Muchas gracias, querido Rubén.
      Como dije en el cuerpo de la entrada, este curro de meses no hubiera sido posible sin tu ayuda. Me siento feliz haciendo equipo contigo aquí, ayudando a crecer también en eso a nuestra profesión, aunque a priori este cuerpo de conocimiento parezca muy ajeno al día a día de los clínicos.
      En realidad sabemos que es justo todo lo contrario, solo que la curva de aprendizaje es larga, pero el esfuerzo merece la pena.

      Intentaremos seguir explorando este camino juntos (por motivos de espacio y tiempo nos hemos dejado, sí, muchos autores y conceptos importantes en el tintero), a ver qué sorpresas nos sigue deparando.

      Un abrazo enorme.

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