“Lacanización” en Fisioterapia

lenguaje

Resumen

En esta entrada se realiza una reflexión de un epifenómeno presente en diversas modalidades de fisioterapia neuromusculoesquelética al que denominaremos lacanización de la fisioterapia. Se presentará el concepto, se discutirán sus implicaciones, se citarán algunos ejemplos clínicos para finalmente presentar las limitaciones, fundamentalmente de tipo ético, que tal epifenómeno suele conllevar.

Presentación

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 Pensamiento Crítico en Fisioterapia by Eduardo Fondevila Suárez is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional License.
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Con el término lacanización hacemos referencia a la práctica de encorsetar la realidad dentro de un discurso. ¿A qué nos estamos refiriendo? Cuando las diversas escuelas o corrientes de pensamiento presentan sus modelos teóricos de aproximación al paciente y el lenguaje o discurso que muestran acaban seduciendo al clínico más que los propios hechos a los que se hacen referencia, podemos hablar de un fenómeno de lacanización (1). Nos tomamos la licencia de acogemos al mismo término utilizado por los críticos del pensamiento de Jacques Lacan, aunque en aras de la claridad y por si algún lacaniano o antilacaniano se encuentra leyendo  este texto, en ningún momento se va a tratar aquí de realizar una crítica al psicoanálisis.

Sabemos desde Wittgenstein que el lenguaje no sirve tanto para describir la realidad sino al contrario para crearla (2), pero ¿hasta qué punto somos conscientes de esto en nuestra práctica clínica en fisioterapia? ¿Somos conscientes cuándo nos seduce más el discurso, la teoría, que los hechos clínicos del paciente? ¿cuándo nos seduce más el discurso que hemos comprado que el propio relato del enfermo?

Discusión

Dado que, en la práctica, la especialización en fisioterapia está basada en el mercado, existe una notable oferta en el mercadillo de los remedios, en el cual el profesional puede elegir el discurso-relato que más le fascine o se acomode a sus creencias. Si somos honestos, nos sonreiremos al reconocer que no son pocas las veces que hemos comprado creencias en una formación para luego venderlas entusiastamente, muchas veces sin tener en consideración ni las creencias que éste presenta, ni las expectativas con las que acude a nuestra consulta. Y esto ocurre, en gran medida, porque nos fascinan tanto  el lenguaje como lo simbólico que presentan tales creencias.

Naturalmente, las creencias de nuestra elección pueden ser de diversos tipos: pueden estar basadas en la ciencia o bien pueden hacerlo en la pseudociencia, pero en cualquier caso y aunque sabemos que desde un punto de vista ético esto es un asunto de enorme importancia, para el caso que nos ocupa en esta reflexión, lo importante es el hecho de que ese discurso (sea o no ético, sea falaz o no, sea científico o no) pueda llegar a suplantar la realidad.

Cuando mi creencia (su lenguaje, su significante, su simbolismo) me seduce más que el paciente que tengo delante, cuando reduzco la realidad clínica a un discurso que no tiene por qué estar necesariamente correlacionado con el paciente que tengo aquí y ahora en frente, por mucho que me sienta fuertemente atraído por encuadrarlo bajo tal o cual paradigma, muy probablemente estoy lacanizando mi forma de abordar el problema del sujeto. Y si no acierto en mi tratamiento, mi discurso acabará constituyendo una nueva parte de su problema antes que la solución, al crear en la neuromatriz de la discapacidad del sujeto una nueva bandera amarilla, como bien explica siempre nuestro compañero Arturo Such.

En nuestra opinión personal, no son pocos los abordajes donde se observa tal epifenómeno. Por ejemplo, en algunos aspectos del abordaje fascial, en donde el constructo teórico de la mecanotransducción y la teoría de la tensegridad fascinan de tal manera a algunos profesionales, que se llega a asimilar con asombrosa ligereza la presentación clínica del enfermo a condiciones que se predican de estructuras hiperestáticas; el uso de referencias científicas, por cierto, no invalida que tal argumentación, tomada en su literalidad, pueda llegar a contener notables falacias de inducción (secuduum quid), que contravienen el principio griceano de suficiencia.

Así, si bien el modelo tensegrítico es una aproximación científica y útil y bella (este matiz es crucial) para describir nuestra actuación en tanto que modelo, no ofrece las condiciones necesarias ni suficientes (inferencia ilícita) para reducir la presentación psicobiosocial de un paciente, en su totalidad, como desgraciadamente acaba ocurriendo no pocas veces, al comportamiento teórico de la mecánica de medios continuos de una cúpula geodésica (?).

Otra corriente de pensamiento notable en la que observamos que este fenómeno de lacanización ocurre, es en la llamada pedagogía del dolor o el tratamiento del dolor en aras de la comprensión de su neurobiología. Este punto es de notable sensibilidad para este autor, miembro convencido de la SEFID y docente de la materia en el Grado universitario y por ello la reflexión que hago sobre este particular, es siempre en ánimo constructivo, para empezar a separar el grano de la paja.

Huelga decir que un fisioterapeuta no solo debe, sino que éticamente está obligado a conocer y actualizarse en las últimas vanguardias de la comprensión del dolor, tanto en su vertiente biológica como antropológica. Las aportaciones de la neurobiología o la antropología del dolor dotan al clínico de una enorme paleta de conocimientos con los cuales puede enriquecer, a modo de pinceladas, el abordaje de un paciente, ora con brocha fina, como tratamiento coadyudante, ora con brocha gruesa, como parte central del tratamiento.

Ahora bien, ¿todos los pacientes con dolor son susceptibles de tratarse con conocimientos derivados de la comprensión de su neurobiología, como ocurre en el caso de la pedagogía? Siempre se habla de aquellos casos de dolor en presencia de daño no relevante, pero como se ha discutido muchas veces, ¿dónde está la frontera entre el daño relevante o no para muchos cuadros clínicos? ¿Cuántos pacientes etiquetados con dolor crónico o no digamos ya con un síndrome de dolor crónico, presentan en realidad una alteración nociceptiva relevante no valorada que puede ser tratada satisfactoriamente con fisioterapia sin educar al paciente en las nuevas vanguardias de la comprensión del dolor? Seamos críticos, pues aunque la fascinación por estos nuevos conocimientos (una vez más, su lenguaje, su significante y su simbolismo) es enorme y aunque estemos hablando de conocimientos rigurosamente científicos y por supuesto una vez más, bellos, no olvidemos que la nuestra es una ciencia clínica y que por tanto siempre debe estar supeditada a la ética, esto es, el beneficio del paciente.

Los ejemplos, como vemos, son abundantes. Un caso paradigmático lo ofrecen las metodologías de fisioterapia de corte francófona, de amplio arraigo en España por razones históricas y políticas y que acusan una elevada tendencia a la lacanización. Se nos olvida muchas veces y esto quizá daría material para una entrada aparte, que los métodos no son verdades, sino sobre todo productos culturales. Salvando las distancias obvias, un método de fisioterapia francés es un mismo producto cultural que, digamos una película francesa. Así, las diferencias que existe entre un método francés de fisioterapia y uno anglosajón, no están muy alejadas de las que pueda haber, pongamos por caso, entre un largometraje galo y uno estadounidense.

Si perdemos la perspectiva correcta, no estamos tendiendo en cuenta que, al hablar de métodos, estamos hablando sobre todo de las personas y sus circunstancias que los acabaron desarrollando dentro de un contexto lingüístico, social, político, simbólico, geográfico e histórico determinado; esto es, en esencia, el desarrollo de métodos en fisioterapia es, sobre todas las cosas, un asunto de tipo cultural.

Si miramos por ejemplo en el campo de la psiquiatría, comprobaremos que Francia (curiosamente junto con Argentina) es el único país del mundo donde el psicoanálisis sigue siendo dominante, donde por cierto el grupo de lacanianos constituye un verdadero lobby político, mientras que en resto del planeta la teorias freudianas están en fase de práctica extinción. Como bien razona Meyer en su libro, ¿tenemos la posesión de la verdad los franceses?, ¿está equivocado el resto del mundo? (1).

En el campo de la fisioterapia, la tendencia a la lacanización típica de las metodologías francesas (ergo, producto cultural francés) es, como decíamos, notable. Cualquier fisioterapeuta educado en tales metodologías no puede negar su fascinación por el discurso, más allá de la validez o no de sus resultados clínicos, innegables en muchos casos. Conceptos valones como Sohier, algunas escuelas de Osteopatía o las metodologías de cadenas musculares en sus diversas variantes (RPG, Busquets, GDS), presentan como todos sabemos un notable embriagamiento por el lenguaje que puede llevar al clínico bisoño a confundirlo con la realidad.

Existe una característica en estos discursos que es claramente definitoria de su componente lacanizador:  así, cuanto más abigarrado, barroco y oscuro sea el lenguaje en que se presenta, podemos tener por seguro de que más lacaniano suele acabar siendo (como ocurre en el caso paradigmático de las tesis del propio Lacan). Este hecho no deja de revelar una falacia en estos argumentos que contraviene el principio griceano de claridad, la falacia obscurum per obscuris: no porque un tema sea complejo, hay que expresarlo de forma compleja. De hecho, suele ser al revés: cuanto más clara y simple sea la explicación de una complejidad, tanto más valor tiene. La formula einsteniana de algo tan complejo como la relatividad, que relaciona de manera elegante la energía y la masa con el valor cuadrático de la velocidad de la luz es un claro ejemplo. Es necesario, pues, entrenar el sentido crítico para averiguar cuando un autor o método está encubriendo sus carencias bajo el abigarramiento del lenguaje. No porque algo suene muy culto o muy científico o muy serio, es necesariamente culto, científico o serio.

Conclusión

Denominamos lacanización en fisioterapia a la tendencia a adecuar la realidad del paciente a un discurso que se encuadra dentro de nuestro sistema de preferencias. El sintagma lacanización hace referencia pues, a la fascinación por el lenguaje, el significante y el simbolismo que tal discurso ofrece. Cuando este epifenómeno ocurre, el profesional acaba pensando que la realidad clínica del enfermo no es el paciente que tiene delante aquí y ahora, sino el discurso teórico con el cual se ha identificado.

Los modelos teóricos son fundamentales y necesarios en ciencia para aproximarnos a la complejidad, en nuestro caso, a la complejidad clínica.

Sin embargo, la colisión de nuestros métodos o enfoques con la realidad en fisioterapia viene ineludiblemente supeditado al componente ético: prima la resolución del caso que la validación de nuestros presupuestos. Y cuando hablamos de resolución del caso, estamos hablando de poner necesariamente el foco en el paciente; y cuando hablamos de poner el foco en el paciente, hablamos necesariamente de considerar sus quejas, su problema principal y sus expectativas. ¿Hasta qué punto debemos imponerle nuestras creencias si esto va en contra de sus expectativas o no conforme nuestra pedagogía el camino más rápido para una solución satisfactoria de su problema principal? Como explicamos anteriormente, cada visita médica de un paciente a un profesional conlleva también la creación de una bandera amarilla.  Por ejemplo, un paciente que acude a nuestra consulta rebotado de dos médicos y de tres fisioterapeutas diferentes, pongamos por caso, arrastrará con toda probabilidad cinco banderas amarillas que ineludiblemente tendrán su influencia en la comprensión y resolución de su caso.

En nuestra opinión debemos pues ser muy conscientes de todo esto, no confundir el discurso con el paciente y metacognitivamente realizarnos siempre a lo largo del tratamiento la siguiente pregunta:

Para este paciente, en este momento ¿están siendo mis teorías más importantes que los hechos clínicos que me presenta?   

Bibliografía

1. Meyer, C. El libro negro del Psiconaálisis. Ed Paidós. Madrid: 2005

2. Wittgenstein, L. Tractatus Logico-Philosoficus. Alianza Ed. Madrid:1989

Fuente Imagen: Google

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14 pensamientos en ““Lacanización” en Fisioterapia

  1. Celebro volver a estos hospedajes, amigo Eduardo, y que lo hayas hecho con esta entrada, sobre la “lacanización de la fisioterapia”, un concepto que alguna vez te había escuchado en persona y estaba deseando que desarrollaras.

    No he leído el libro negro del psicoanálisis, pero me lo guardo en lecturas pendientes que he visto que esta disponible en este enlace:

    Lacan representaba la radicalización de las ideas de Freud, que ya de por sí representaban un sistema de inferencias que explicaban una realidad jamás sometida empíricamente y que hoy por hoy es considerada una pseudociencia. Popper criticó mucho el psicoanálisis por ser una teoría que no podía nunca equivocarse porque era lo suficientemente flexible como para acomodarse y hacerse compatible con cualquier situación, y señalo esto porque es de lo que adolecen algunas vertientes francófonas de las que hablabas. Para Popper las teorías dicen más cuanto más excluyen, es decir, cuánto más cosas predicen que no pueden darse.

    “Las leyes de la naturaleza cuanto más prohíben más dicen”

    Con tu exposición me vienen a la mente varias cosas. En primer lugar la conocida parábola de los ciegos tocando un elefante:

    http://www.anm.org.ve/FTPANM/online/2011/Gaceta-Medica/Enero-Marzo/07.-Muci-(39-47).pdf

    Todos tienen “su verdad” y todos están equivocados y es que el empirismo tampoco es suficiente.

    Cualquier explicación es un constructo cultural, creado bien por empirismo, por deducción lógica, por intuición, por invención o por interés, lo que me lleva al wishful thinking, el pensamiento desiderativo. Las cosas creemos que son lo que nos gustaría que fuesen, lo que nos interesa que sean. Esto es lo que ocurre tanto con los creadores de los métodos como con los alumnos que se desembolsan de su capital y llegan el lunes siguiente a su clínica, pero el cómo se construye el conocimiento no garantíza su representación fiel de la realidad (la “verdad verdadera” de la que también te gusta hablar), ni científico, ni por supuesto pseudocientífico.

    Desde luego el inductivismo experimental del que sale toda la literatura científica requiere de una interpretación de lo observado, por tanto debe hermanarse con el deductivismo lógico para ganar enteros. Ya nos gustaría pertenecer a las llamadas ciencias exactas donde las certezas no parecen ser tan resbaladizas, pero la biomedicina, que es donde nos alojamos, no tiene tales bondades. Darse cuenta de ello es el primer tortazo de realidad para el estudiante de fisioterapia, yo aun recuerdo mi frustración.

    Me viene también a la cabeza el francotirador tejano. Disparar primero y luego dibujar una diana alrededor. Esa es la manera que tienen algunos de montarse su chiringuito vendiendo métodos y esa es también la manera de adecuar lo que yo quiero hacer con lo que le pasa a mi paciente. Es fácil enrocarse en la postura que nos interesa adoptar, es cómodo, no me obliga a pensar y es una preocupación menos.

    El problema de algunos de esos discursos encorsetados que comentas radica en lo fiables que creamos que puedan ser las bases teóricas en las que se sustenten. Si me baso en la biomecánica y creo que el movimiento es predecible en todos los sujetos realizaré siempre un deslizamiento caudal para ganar abd. de hombro. Si me baso en la anatomía tal vez crea a pies juntillas cadenas lesionales o implicaciones fasciales como si tirase de un jersey, si soy más místico y mis bases son energías invisibles creeré en que mi único problema es canalizar esa energía y si me baso en la biología del dolor me preocuparé en el dolor como un output cerebral. Son las bases teóricas, algunas más científicas y otras más pseudocientíficas, pero distintos ciegos tocando distintas partes del elefante, algunos ni siquiera están tocando el elefante y se piensan que sí, pero todos creen en la fiabilidad de sus bases conceptuales.

    La gran conclusión que entraña esta entrada, para mí, es que las bases conceptuales, teóricas, no son fiables, señores, ninguna es lo suficientemente fiable como para no necesitar someterla a prueba con, cada, uno, de, nuestros, pacientes.

    • Querido Rubén,

      En primer lugar agradecerte una reflexión de tanto calado; efectivamente, creo que das en la diana cuando afirmas que “Las cosas creemos que son lo que nos gustaría que fuesen, lo que nos interesa que sean”.

      En la entrada he escrito varias veces y no de manera causal, el sintagma belleza. Las creencias son, también, cuestión de estética y todos nuestros sesgos de confirmación van inevitablemente dirigidos hacia aquellos postulados que consideramos favoritos. Cuando la colisión con la realidad revela que tales postulados pueden no ser ciertos para este paciente en este momento, el clínico siente ansiedad, se siente como el emperador desnudo (porque ve confrontada su identidad profesional) y puede optar por lacanizar: somete la realidad clínica al discurso.

      La pregunta metacognitiva, entonces, podría ser: ¿Qué es lo real, mi discurso o las presentaciones clínicas del paciente?

      La tesis que postula la entrada es, obviamente, que lo real para el fisioterapeuta debe ser la presentación del paciente, sus expectativas, su presentación clínica. Como bien dices, nuestra ciencia no está alojada en el campo de las exactas; sin embargo, de la necesidad podemos hacer una virtud. La nuestra es una ciencia que está supeditada por una máxima de mayor calado, que es la ética. Y es en función de ella donde debe descansar nuestra actuación.

      Si no perdemos nunca de vista la ética, esto es, buscar el máximo beneficio para el paciente, atender su queja, resolver su problema principal al menor coste posible (y no sólo económico), la lacanización no tiene su lugar de ser.

      La ética como antídoto a la lacanización y como resguardo seguro para la honestidad con el paciente… y con nosotros mismos.

      Un abrazo y mil gracias por tu excelente aportación!

      Eduardo

  2. En primer lugar, felicitarte por esta reflexión que me has regalado.
    Para nada se me ocurriría elaborar una respuesta a este escrito porque huelga añadir cualquier concepto más. Me parece que dejas clara una postura que todos deberiamos reflexionar, al menos, cada cierto tiempo.
    Si bien es cierto que mi disciplina no es la Fisioterapia (soy logopeda), sin duda en ambos casos pertenecemos a ciencias que son atacadas periódicamente con métodos novedosos con mínima o nula experiencia o evidencia para mejorar el abordaje de la persona. Siempre he tenido la sensación de que, al menos en mi disciplina, hoy en día, existen pacientes que se encuentran con terapeutas que, sin presentarse ni mediar palabra, sacan ante ellos un largo arsenal de técnicas protocolizadas y correctamente organizadas “a lo rambo” sin preocuparse del efecto verdadero que dicho abordaje produce en ellos por falta de conocimiento holístico.
    Como anécdota que apostilla perfectamente tu argumento me viene a la memoria la imagen de un terapeuta que se formó conmigo en una técnica neuromuscular. Una vez concluída la formación, me dejo claro que había perdido el tiempo y aquello no servía para nada pero que estaba obligado a probarla para “amortizar” el gasto y, por tanto, todos sus pacientes y futuros pacientes la iban a experimentar. Así nos las gastamos también los logopedas en muchas ocasiones.
    Se podría decir que salen una media de 6-7 cursos diferentes al año para logopedas. Casi siempre se tratan de técnicas obsoletas y desgastadas en otras disciplinas que prueban suerte en este sector para terminar de enriquecer a sus creadores primarios. Lo peligroso de todo esto, a mi modo de verlo, ya no es la infinidad de metodos, conceptos y demás que desorientan el verdadero abordaje de la persona, sino que estamos creando una especie de liga de futbol de la terapia donde cada uno se abona a un equipo y lleva por banderas sus métodos etiquetando y decidiendo por el paciente, afectado que se dirige a nuestras manos buscando ayuda, comprensión y, a fin de cuentas, profesionalidad.

    • Estimado Jaime,

      En primer lugar, sé bienvenido a este espacio de reflexión. Muchas gracias por compartir tu pensamiento; en efecto, como vemos, nuestras profesiones están “hermanadas” también por la querencia por el mercado… el bazar de los remedios lleva al sanitario a identificarse con marcas y copyrights, que nos hacen entrar como bien dices en la dinámica de guerra de guerrillas, peleándonos literalmente entre compañeros y haciendo prevalecer más el apellido (mi método) que el nombre de la profesión (logopedia, fisioterapia).
      Lo único que hacemos con esto es confundir al paciente y hacerle entrar en no pocos casos en una lógica perversa de consumo.

      Un abrazo y muchas gracias!

  3. Enhorabuena por la entrada, personalmente me ha parecido muy interesante, ahora bien, ¿qué recomendarías a los fisioterapeutas que están empezando? ¿cómo evitar el sesgo de la lacanización con nuestros pacientes?
    Saludos

    • Estimado Pablo,

      Realmente es difícil no aproximarse a la complejidad (en nuestro caso, clínica) sin los “anteojos” de un método o concepto. Esto no es algo necesariamente malo, es más, diría que es inevitable y si se emplea de manera correcta, muy beneficioso para el paciente.

      El problema viene cuando el clínico se identifica de tal manera con el discurso, que lo utiliza para suplantar la realidad. “Todos mis pacientes se encuadran dentro de las teorías que propugna mi método”… ahí empieza el error.

      Respondiendo a tu pregunta, supongo que lo más recomendable para evitar embriagarnos por el discurso debe venir determinado por:

      a) Ser Conscientes. No es malo utilizar un método. Los métodos son herramientas útiles para aproximarnos a la realidad, pero los métodos no son la realidad. Si somos conscientes en todo momento de que el método es sólo una herramienta y que lo real es el paciente, es dificil caer en la identificación con el discurso (lacanización).

      b) Pensamiento crítico. Naturalmente, realizar una crítica metacognitiva durante todo el tratamiento. En el caso que nos ocupa, una buena pregunta podría ser: “¿Qué es lo real, el paciente o lo que yo creo que tiene el paciente?”.

      c) Ética. Al final, nuestra ciencia está supeditada al criterio ético. Como se escribió en la entrada, lo importante no es tanto la validación de mis creencias, la confirmación de mi ego, el dejar pasmado al paciente con mis conocimientos o técnicas…sino la resolución del problema principal que lo aqueja. Pensar en qué cómo nos gustaría que nos tratasen a nosotros o a un ser querido si fueramos/fueran el paciente suele ser un antídoto efectivo contra las tendencias del ego fisioterápico a salirse del tiesto 🙂

      Un abrazo y gracias por tu comentario!

  4. Excelente entrada… tres lecturas llevo y creo que todavía no le he sacado todo el jugo que lleva dentro. Pero de momento me provoca una reflexión que te lanzo a modo de pregunta:

    – ¿hasta que punto es el discurso y no la solución de problemas lo que compra un paciente? Me explico mejor. En mi experiencia me he encontrado (y como yo, imagino muchos más) a pacientes que tenían experiencias previas con otros profesionales o pseudoprofesionales y que venían “buscando” un cierto método,llámalo fascial, punción, osteopatía o pranoterapia, como dices en la entrada, en este caso no es relevante. En este caso, como en todos, las creencias y las expectativas previas del paciente determinan el éxito del tratamiento, y entonces, ¿cómo debemos comportarnos ante un paciente previamente “lacanizado”? Como profesionales de la salud no debemos entrar a juzgar las creencias previas ni las expectativas del paciente con una valoración acertada/errada sino aceptarlas como datos y actuar de consecuencia. Cualquier intento de modificar esa creencia crea entonces según tu discurso una nueva bandera amarilla… El paciente está lacanizado, quién lo deslacanizará, el deslacanizador que lo deslacanice… aquí mi razonamiento entra en bucle… espero que compartirlo me ayude a salir de él.

    Un saludo

    • Estimado Luis, muchas gracias por tu interesante reflexión.

      Comprendo plenamente lo que me quieres decir. Efectivamente, si un paciente acude a nuestra consulta persuadido en base a sus anteriores visitas médicas o fisioterápicas, pongamos por caso de que su problema lumbar está relacionado con un asunto emocional o de intestino o nutricional, y nosotros no trabajamos bajo ese paradigma… efectivamente partimos de una posición de desventaja a la hora de tratarlos.

      Efectivamente, nuestra misión es educar al paciente en cierta ortodoxia de información sanitaria en fisioterapia, en una época en de saturación de información (infoxicación) debido a la excesiva querencia de la especialización clínica por el mercado y el copyright y el (ab)uso de las nuevas tecnologías.

      Ahora bien, una cosa también es cierta. En mi opinión, el profesional puede y debe informar, pero también debe considerar al usuario como un adulto y no desde el paternalismo. Cada paciente que viene rebotado a nuestra consulta arrastra consigo sus creencias, inoculadas por otros profesionales o por los mass-media. Cada una de estas creencias es una bandera amarilla. Nosotros podemos ser la siguiente, pero ¿hasta qué punto estamos en una posición de poder como para obligarles a tragar también con …nuestras creencias?

      Como sabemos, estos pacientes son difíciles: a más banderas amarillas de este tipo (más lacanizados), mayor es la probabilidad de que nuestro tratamiento fracase. No somos conscientes hasta qué punto las expectativas del paciente dominan el resultado clínico y sus expectativas están no pocas veces intimamente ligadas a sus creencias.

      La consideración de sus expectativas y creencias es para mí SIEMPRE un MUST a la hora de realizar la historia clínica. En mi caso, si el primer día observo a un paciente identificado con un discurso muy florido que yo considero que es erróneo, lo que no hago es confrontarle mis creencias con las suyas mientras persista la clínica. Esto para mí es un error y la vía segura para crear en el paciente una nueva bandera amarilla.

      En tales casos, escucho atentamente sin juzgar. Acto seguido procedo al tratamiento y como suele ocurrir muchas veces, cuando en la siguiente visita el paciente encuentra una mejoría (y está un poco perplejo porque no le cuadra mucho esta mejoría con lo que le hacían o decían entes) ahí es cuando empiezo a hablar. Es decir, en estos pacientes sólo empiezo a dar información cuando esta está avalada por la mejoría clínica. En este escenario tenemos al paciente más predispuesto a escuchar un discurso diferente.

      Evidentemente y como para mí, la fisioterapia es ante todas las cosas una estrategia de comunicación, cuando hablo cuido muchísimo el lenguaje. Es fundamental lacanizarlos lo menos posible, en mi opinión.

      En los casos donde la pedagogía sea el tratamiento prioritario (que los hay, en pacientes muy kinesiofóbicos o claramente “enfermados” por otras opiniones médicas o fisioterápicas) dedico mucho tiempo a hablar con ellos; les enseño gráficas, dibujos, etc que he ido coleccionando para cada “subtipo” de pacientes. Sin embargo, para mí es muy importante acompañar la pedagogía de un resultado clínico. En mi experiencia, el discurso sin praxis no funciona. El paciente tiene que salir con nueva información que le tranquilice (reducción de la ansiedad con respecto al daño, en muchos casos) y con herramientas que le permitan vivenciarlo (ejercicio terapéutico, etc). Cuando el paciente es capaz de realizar un movimiento sin dolor, ese input es el que refuerza y da sentido a la pedagogía, no al revés. Hay que buscar pues, la vivencia de lo que le decimos en sus AVDs, centrarlo en sus capacidades.

      En casos extremos, en donde la lacanización es tal que realmente lo que está pidiendo el paciente es que le hagas una técnica o abordaje en el que yo no creo o no domino, corto de raiz desde el principio. Como decimos siempre, prima la ética. No se trata de engañar a nadie y si el paciente está pagando por ver confirmado su sistema de recompensa, que lo haga en donde se lo puedan hacer bien.Todo intento de tratamiento de este tipo de pacientes, en mi experiencia, está abocado más completo de los fracasos.

      Un abrazo!

  5. Mi más sincera enhorabuena por el artículo. Acaba ud. de describir de manera clara y precisa lo que llevo experimentando como fisioterapeuta en los últimos veinte años. Bellas eran las clases de osteopatía que tomé, todo biomecánicamente perfecto. El castillo se me vino abajo cuando los pacientes de mi clínica no se comportaban como la biomecánica osteopática clásica. Luego fui a clases de GDS y al leer su artículo no he podido evitar sonreirme al recordar las clases de Philippe Campignion: sus explicaciones eran bellas, los diagramas y dibujos de las acciones musculares fascinantes. Pero al confrontarlas con la realidad clínica de mis pacientes de nuevo choqué contra el muro de la dura realidad.
    Comparto con ud. la apreciación sobre la fisioterapia francesa tan llena de fantasía, imaginación, creatividad y arte; y al referirme a ella no puedo dejar de acordarme del genial sketch de tip y coll “como llenar un vaso de agua” http://www.youtube.com/watch?v=qHqDpUpbpJI , Creánme, si lo ven, compatirán conmigo la sensación que tuve durante muchas clases de los “métodos” provenientes de la fisioterapia francesa.
    Gracias de nuevo por darme la oportunidad de descubrir que no estoy solo y que hay gente por ahí que comparte las mismas inquietudes que yo sin perder nunca el foco principal: el paciente.

    • Estimado burton313,

      Muchas gracias por su reflexión. Creo que ha comprendido usted de manera muy nítida el sentido más profundo de lo que se quería expresar con esta entrada. Y lo sé por las referencias que emplea usted de la palabra “belleza“.

      La belleza. En el fondo, se trata de eso. La belleza del discurso es la clave de la fascinación.

      Una vez escribió Keats:

      La verdad es belleza y la belleza, verdad
      esto es todo lo que sabes sobre la tierra
      y es todo lo que necesitas saber

      La belleza. El kitsch. Lo simbólico….aquello que envuelve un discurso y sin embargo, está más allá de las palabras.

      Para el ser humano, lo que es bello, irremediablemente acaba por ser verdad.
      La fascinación es inevitable y la identificación, la encontramos a a tiro de piedra si no nos cuidamos metacognitivamente de ello.

      Un abrazo y por cierto, enorme el vídeo de Tip y Coll…gracias por compartirlo!

  6. Hola, me parece muy interesante y preciso lo que acabo de leer, también las aportaciones de quienes han comentado el post.

    Es posible de que no solamente exista una lacanización de la relación profesional-paciente, sino también una alienación marxiana del paciente hacia el discurso de función social predominante en el contexto en donde llevamos acabo nuestra practica clínica.

    El discurso ideológico social predominante del que todos somos víctimas a grandes rasgos: A) Perdiste *algo*
    B)*Alguien* tiene y provee potencialmente lo que te falta,
    C) Ve a con el a que te lo de de vuelta.

    Esta es una función de valor difundida culturalmente en todos los ambitos: “Perdí mi empleo, voy al programa gubernamental de empleo y el gobierno tiene la obligación de devolverme el empleo perdido” Y así con casi cualquier insitución social que se encargue de proveer *algo* vital individuo.

    Esta relación perdida-solución-recuperación, aplica perfectamente a la respuesta que arrojan nuestros pacientes cuando acuden a nuestra clínica.

    Dicho de otro modo. Nosotros como profesionales de la salud, al menos en México, cargamos con la responsabilidad de “dar a alguien lo que no tiene” el paciente exige la obtención de “salud y bienestar” por que de antemano ya ha comprado y sigue comprando la idea de que ha perdido “algo” y es posible obtenerlo de vuelta a través de “alguien” o “algo”, es una compraventa de libre mercado, incluso habrá muchos pacientes que tengan la idea de que más terapia es directamente proporcional a más resultados satisfactorios.

    Seguro sucede en otros lares del planeta, pero en este país la relación paciente-profesional suele ser paternal y unilateral. Un profesional ha de usurpar la posición de “padre proveedor” de ese algo (salud) de lo que adolece el paciente, incluso podemos insertar dentro de la palabra conceptual de salud la necesidad de experiencia de atención o busqueda de significancia de la situación emocional, física o social por la que atraviesa el paciente y que eventualmente condiciona su *perdida*.

    Aquí he planteado y resumo:

    1.- La alienación del paciente con respecto a la ideología predominante siguiente:
    El paciente percibe ausente *algo* de sí y busca en donde un proveedor “debe y puede” devolver lo perdido.

    2.- Relación profesional-paciente que determina el devenir emocional del paciente durante su estancia clínica y eventualmente condicionara sus propias percepciones físicas y anímicas en relación a su contexto biologico-social-psicologico.

    Dadas estas condiciones, la labor del terapeuta se ve condicionada a adquirir recursos técnicos, científicos y/o pseudocientíficos (al menos en discurso) que hagan posible satisfacer la demanda del sistema, de la ideología predominante, de posicionarnos como “proveedores de” aquel quien “adolece” de algo.

    Independientemente de la validez de un juicio ético sobre nuestros procedimientos terapeuticos (voluntarios o involuntariamente) lo que decimos en discurso a nuestro pacientes todo este contexto es la condición de posibilidad que da lugar a la sinergia vital entre “lo que el paciente quiere” y l”o que yo le puedo ofrecer” se transforma en una danza en la que es irreconocible la utilidad practica del discurso al que queremos que se adapte el paciente lacanianamente o la calidad técnica con la que los métodos aplicados funcionan tisularmente o fisiologicamente.

    Al final, todos sabemos -o quizá nos rehusamos a saber- qué fue lo que realmente le “sirvió” al paciente para la recuperación de su función. Si por un lado el discurso al que lo sometimos lleno de nuevos matices simbólicos y significativos a los que tuvo acceso y (re)descubrió posibilidades de mejoría, o por otro lado la calidad técnica y concreta con la que nuestras manos, electricidad, sonido, temperatura, movimientos (etc) actuaron sobre los tejidos y su función celular específica; podemos escudarnos en practicas siempre basadas en la evidencia arrojada por estudios que reducen el caso único y particular a estadísticas matemáticas masivas.

    Al final, solos habrá varios escenarios:

    El paciente obtuvo la mejoría funcional que esperaba y de quien esperaba recibirlo, con un discurso envolvente y alta calidad practica, con ello hubo una progresión a la mejoría de su condición, y así se satisfizo el mecanismo ideológico del que todos somos víctimas.

    El paciente no obtuvo ni el discurso ni lo técnico que esperaba, porque el padre proveedor no lo pudo brindar, y el paciente continuara buscando alternativas (discursos envolventes y recursos tecnico-científicos-pseudocientíficos) con tal de responder al mecanismo ideológico imperante.

    El paciente no obtuvo funcionalmente lo que el padre proveedor hubiese querido, pero eso no importa para él, pues obtuvo de un discurso envolvente “algo” que el padre proveedor dio y el no tenía, y la interpretación final resulta en una satisfacción de la ideología y bienestar del paciente.

    El paciente obtiene funcionalmente lo esperado de acuerdo a lo que el padre proveedor previo, sin embargo, un discurso vacío de significantes pero rico en estadísticas y técnica fue provisto, esto no fue suficiente para que el paciente percibiese la “recuperación de lo perdido” y el ciclo ideológico queda inconcluso pues el “padre proveedor” no brindó lo esperado y la mejoría funcional quedará en virtual. (y es ahí donde muchos de nosotros terapeutas podemos encontrar frustración en relación a los resultados de nuestro trabajo).

    Quizá existan mas alternativas, condicionales y combinaciones pero estas me parecen de las mas relevantes en relación al texto propuesto.

    Otro boleto interesante sería el análisis, de lo que da de sí el terapeuta para el paciente y lo que dona de sí el paciente al terapeuta, que seguro tendrá implicaciones clínicas concretas. Fenomenología de la donación en la practica de la fisioterapia. Lo que no se ve y actúa, lo que se entiende pero no se percibe y a su vez condiciona la evolución del paciente y guía nuestra practica clínica.

    Desde México, Saludos.

  7. Uf… Llego tarde a la lectura de este post. Me parece muy interesante lo que comentas Eduardo.
    Tras estudiar fisioterapia y acabar en 2000 comencé a tratar pacientes sin tener ni idea de clínica, algo que os sonará a todos.
    Ese malestar que me llevaba a casa al tratarlos pude evacuarlo leyendo a Freud, Lacan y otros autores que se planteaban la realidad como algo traumático. Creo que ese lenguaje que toca al ser humano en lo más profundo, habitualmente es difícil de digerir y de comprender. Lacan fue muy barroco, oscuro, demasiado a veces, pero muy clarificador con respecto a los objetos y al goce del ser humano. nadie como él para intenatr aproximarnos a la realidad y a Lo Real, aquello que no se puede simbolizar. Eso que a veces queremos etiquetar en nuestro pacientes y no sabemos como definirlo….. también os sonará. Que el lenguaje construye la realidad es algo obvio. La fisioterapia no e suna ciencia, Eduardo se encargo de demostrarlo en otro maravilloso artículo. freud si que quiso que el psicoanálisis fuese científico, ya que su “Proyecto de neurología para psicólogos” es ese intento de hacer que la nueva disciplina fuese científica. Esto me recuerda a la fisioterapia y los estudios clínicos que intentan que sea científica. Como vemos, no es fácil hacerlo.

    A lo que voy. ¿qué tienen en común fisioterapia y psicoanálisis? A mi modo de ver, su ética. La ética de estas disciplinas depende del paciente. Es el paciente quien con su lenguaje construye la realidad de la clínica. Es el fisioterapeuta quien debe saber construir discurso y leerlo adecuadamente para poder llegar a un estado de salud favorable. Eso de curar…. no me gusta utilizarlo.
    En una sesión de fisioterapia se va intercambiando información, la diferencia con el psicoanálisis es que tratan el cuerpo según la estructura clínica de cada paciente. No es lo mismo que una persona con psicosis diga que le duele una pierna a que lo diga un obsesivo. Quizás es donde los fisios tenemos dificultad. Pensamos que todo es biología, anatomía, y no tenemos en cuenta que quien nos habla, utiliza su discurso para hablar de su síntoma. Esa manera de hablar es particular de cada uno, eso decía Lacan.
    Como decías al principio, tu artículo no era para criticar al psicoanálsis de forma negativa, pero no estoy de acuerdo contigo con el título. ya que “lacanizar” para mi es todo lo contrario, es intentar dar claridad a las cosas cuando están muy oscuras. Así que, siendo justos con estos pensadores, “lacanizar” la fisioterapia más bien, sería intentar dar claridad al lenguaje de nuestros pacientes.

    Saludos

    • Estimado Sergio,

      Muchas gracias por su reflexión. Evidentemente como había señalado, en mi escrito no pretendía realizar un juicio de valor sobre ninguna de las escuelas del psicoanálisis.
      Naturalmente la perspectiva significante del paciente no sólo es importante sino que es vital en el qué hacer clínico. La propia palabra “clínica” tiene un sentido ético: nos inclinamos al paciente para atender sus necesidades y esto también se encuadra no sólo dentro de lo exigible deontológicamente a un profesional sanitario, sino incluso dentro de lo razonable, entendiendo razonabilidad desde un punto de vista de razonabilidad práctica, en un sentido kantiano.

      En este sentido la comprensión de esta perspectiva significante constituye lo que se denomina el razonamiento narrativo (nótese: razonamiento aquí una vez más desde esta dimensión ética) que el cínico debe integrar en la comprensión del paciente desde un punto de vista psico-bio-social. Siendo un desconocedor de Lacan entiendo por sus palabras que esto es lo que este autor pretendía logar. Jung por su parte incide también en lo simbólico y desde este punto de vista comparto plenamente el significado de su argumentación que, por otra parte me parece hermoso y doy por válido.

      Evidentemente lo que ocurre es que en esta entrada al significante “lacanización” le doy otro significado.
      Una vez más, lo simbólico.

      Le agradezco mucho sus reflexiones y le doy la bienvenida a este espacio de reflexión.

      Un saludo cordial,

      Eduardo

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