Razonamiento Abductivo en Fisioterapia

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Esta entrada surge como reflexión a raíz de las publicadas por nuestro compañero el profesor Rafel Donat aquí y aquí  sobre los diferentes procesos de razonamiento que se emplean en fisioterapia en la práctica clínica.

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 Pensamiento Crítico en Fisioterapia by Eduardo Fondevila Suárez is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional License.
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El profesor Donat realiza una excelente aproximación de los principales tipos de razonamiento de los que puede hacer uso un/una fisioterapeuta a la hora de enfrentarse a un caso clínico: el deductivo, el inductivo y el narrativo, llegando en su segunda entrada a la conclusión de que, cuando el fisioterapeuta dispone de poco tiempo para tratar a un paciente (unos 20 minutos), debe decantarse por el deductivo para casos agudos, el inductivo para patrones repetitivos de no gran complejidad y el narrativo para casos de cronicidad.

En el caso del razonamiento hipotético-deductivo, el fisioterapeuta se plantea una hipótesis clínica para intentar abordar de manera eficaz el problema del paciente y a continuación debe proceder a falsar su hipótesis: tratamiento y posterior revaloración del paciente. Si es capaz de falsarla, ha demostrado que ese tratamiento o aproximación  no vale para resolver el problema planteado por el paciente. Si no es capaz de falsarla, significa que el paciente ha mejorado clínicamente con respecto a la valoración inicial.

Siendo esto cierto, empero, me gustaría detenerme en el proceso de creación de las hipótesis. Cuando se habla de las hipótesis a falsar, se da por supuesto que éstas están ya creadas y realmente no es así. El desarrollo y creación de una hipótesis clínica tiene un recorrido y un proceso. ¿Por qué decido aplicar esta técnica u esta otra? O mucho más ajustado a concepto, ante ese dolor lumbar manifestado en una valoración clínica, ¿por qué decido en una primera aproximación realizar un screening de cadera, uno torácico o lumbar por poner sólo unos ejemplos?

Vamos a analizar en esta entrada el papel de la conjetura preanalítica, que es la base del razonamiento abductivo. Analizar la conjetura es saber qué me lleva a formular tal o cual hipótesis, es el estadío previo a todo razonamiento hipotético-deductivo, porque las hipótesis no se establecen solas, sino en base a diferentes procedimientos que van desde razonamientos hasta intuiciones. Las intuiciones o los pensamientos que forman las conjeturas también tienen su epistemología, esto es, su buen saber, su saber correcto: hay buenas conjeturas y malas conjeturas. Conocer cuál es la manera correcta para elaborar una conjetura preanalítica (razonamiento abductivo), nos allanará el camino para establecer una buena hipótesis clínica, que deberá ser falsada mediante el razonamiento hipotético-deductivo.

El razonamiento abductivo en realidad es un tipo de inducción. Si en la inducción se infiere lo general desde lo particular, en la abducción se infiere lo particular desde lo particular. Ya nombrada por Aristóteles, fue sin embargo Peirce quien ahondó en su estudio en los albores del Novecento. La abducción muchas veces se reduce de manera errónea a la mera intuición, al insight, y si bien ambas constituyen algunas de las bases propias de la misma, no son las únicas.  En realidad, los insights en fisioterapia son de varios tipos: razonamientos, evaluaciones y percepciones, entre las que incluimos como no puede seer de otra manera las táctiles, las palpaciones. El razonamiento abductivo, considera no sólo los insights, sino cómo proceder a determinar su valor correcto.

Un poquito de lógica 

Repasemos brevemente algunos conceptos básicos de lógica formal e informal. En la deducción, la verdad de las premisas implica la verdad de la conclusión. En cambio, en la inducción de la verdad de las premisas no se sigue necesariamente la verdad de la conclusión. Esto significa que en la deducción, la inferencia es necesaria mientras que en la inducción es sólo probable. El concepto de probabilidad es muy importante en la inducción: yo observo un patrón clínico en un paciente e infiero que probablemente ese patrón encaje con uno que yo ya haya visto en otros muchos pacientes. Porque el paciente se mueve así o presenta esta clínica, puede que encaje dentro de un subgrupo que yo ya conozca, porque ya lo haya estudiado/tratado en base a una muestra amplia y sobre el que conozco tanto su historia natural, como su tratamiento y posible evolución..

El razonamiento abductivo que recordemos, es  un tipo de indcción,  es el tipo de razonamiento que utilizamos para decidir qué explicación dar a un fenómeno cuando no disponemos de una muestra de casos concretos. Como dice la Dra Bordes, es algo así como la lógica de Sherlock Holmes, el tipo de razonamiento que utilizamos constantemente en clínica para elaborar conjeturas previas a las hipótesis.  En otras palabras, la abducción es el razonamiento que nos lleva a la mejor explicación causal posible del hecho clínico a considerar. En la práctica clínica, tanto en Medicina como en Fisioterapia, es habitual inferir las condiciones suficientes de una entidad clínica a partir de algunas condiciones necesarias que encontramos en nuestro paciente para buscar lo que pensamos que es la mejor explicación posible: éste es precisamente el tipo de razonamiento que nos ocupa, el abductivo.

Veamos un ejemplo.  Todas las personas que tienen gripe, cursan con fiebre, dolor muscular y falta de apetito.  Ésta es una regla general que no admite discusión y que el clínico conoce. Pues bien, sea el caso que ese mismo clínico tiene que valorar ahora al paciente Pedro y tras una primer chequeo, constata que, efectivamente, Pedro tiene fiebre, dolor muscular y falta de apetito.

¿Cuál es la conjetura que le lleva a la mejor explicación? Una primera conjetura sería pensar / intuir que el paciente Pedro tiene gripe: ése sería su insight. Sabemos que las presentaciones de su clínica (fiebre, dolor muscular y falta de apetito) son necesarias para ello y de ahí inferimos que sea suficiente para que así lo sea. El clínico ha utilizado un razonamiento abductivo en este caso. ¿Quiere decir esto que podemos garantizar, sólo por esto, que el paciente Pedro tiene gripe? Naturalmente no: de la verdad de las premisas, no se sigue necesariamente la verdad de la conclusión (por eso no es un razonamiento deductivo),  pero ya tenemos una conjetura más o menos razonable, que sería el primer punto de partida. A partir de aquí, después de este primer insight es donde el clínico deberá ejercer su metacognición. ¿Construyo una hipótesis con este insight, una hipótesis que tendré que falsar luego deductivamente? Una hipótesis que fundamentará mi tratamiento y me llevará a un resultado exitoso o a uno fallido.  ¿Y qué pasa si el insight que he tenido no es el correcto? ¿Cómo puedo saberlo?

Detengámonos pues justo en este momento: vemos a un paciente, lo hemos valorado y no tenemos una muestra suficiente en nuestros registros de memoria con el cuál compararlo, pero en función de esa valoración tenemos una conjetura de cuál o cuáles son los mecanismos implicados en el proceso. De algunas condiciones necesarias que afloraron en nuestra valoración, acabamos de inferir que serán suficientes para encajarlo dentro de tal o cual cuadro o síndrome clínico / mecanismo patobiológico / disfunción que comprendemos. Así es cómo solemos razonar. Sabemos que una conjetura siempre tiene que ser la mejor explicación posible, pero ¿cómo lo sabemos?. Entramos aquí como decíamos antes, en el terreno de la epistemología de la conjetura, o saber correcto: al igual que la hipótesis deductiva tiene que ser falsada, la conjetura pranalítica tiene que ser validada y además hacerlo de una manera particular.

Valor de las Conjeturas: siempre probable, nunca certero.

Desde este momento tenemos que dejar clara una cuestión: el proceso de validación de mis conjeturas entra más en el terreno de la probabilidad, que en el terreno de la validación empírica o lógica. Tomen buena nota de esto: validar una conjetura, es validarla desde un punto de vista heurístico, nunca lógico. De hecho, el esquema argumental de una conjetura, si se analiza desde un punto de vista estrictamente lógico, siempre nos devolverá un tipo de falacia del condicional, la  falacia formal de la afirmación del consecuente:

Si p – > q 

q

—–

Por lo tanto p

Volviendo a nuestro ejemplo:

Si Pedro tuviera la gripe, tendría fiebre, dolor muscular y falta de apetito (Si p -> q)

Pedro tiene fiebre, dolor muscular y falta de apetito (q)

Por lo tanto, Pedro tiene la gripe (Por lo tanto p)

Detengámonos aquí un momento. Como vemos, si tomamos nuestro insight como válido desde un punto de vista lógico o incluso empírico, estaríamos incurriendo en un razonamiento falaz. Sin embargo, como estamos hablando de conjeturas, sólo nos interesa su valor heurístico, simplemente en tanto que estrategia o camino para resolver un problema. La validación pues, siempre es de tipo probabilístico. Esto tiene una gran importancia, pues muchos fisioterapeutas, otorgan a sus conjeturas un valor veritativo. Y cuando hablo de conjeturas, me refiero no sólo a razonamientos, sino a todo tipo de insights: percepción, palpación o intuición, incurriendo como decíamos en un razonamiento falaz. Concluir como habíamos visto en otra entrada que, por ejemplo, porque yo sienta que los huesos del cráneo (de un adulto) se mueven, esto signifique que, efectivamente es cierto que los huesos del cráneo se mueven, es un razonamiento falaz y esto es algo que es verdad independiente del resultado clínico que obtenga con mi tratamiento.

Así que primera consideración con respecto a las conjeturas: siempre, todas ellas, tienen SÓLO un valor heurístico, probable: en el momento de realizarlas, nunca podemos garantizar que sean necesariamente ciertas. La epistemología correcta de la conjetura pasa porque en la mente del clínico,  inmediatamente después de tener el insight, se debe inferir esto:

Por lo tanto, existe la probabilidad de que Pedro tenga la gripe.

Validación de las Conjeturas.

Valoramos a un paciente. Tenemos un insight basado en una percepción, un razonamiento,  una intuición o incluso una sensación o percepción táctil. Sabemos ya que el valor que le tenemos que dar a esa conjetura siempre es probabilístico, en realidad, la conjetura debe ser aquélla que tenga la mayor probabilidad de explicar el caso. Muy bien. ¿Pero cómo sabemos cuál es la hipótesis más probable?

A propósito de la conjetura, Soulet destaca la tres siguientes características que debe reunir una buena conjetura en ciencias sociales. Hago una transliteración al ámbito clínico:

– Ser la más plausible en relación con la realidad existente.

– Ser la más aceptable en relación con las representaciones clínicamente admitidas a este respecto

– Ser la más compatible con el estado del conocimiento disponible en el momento de su producción.

Aquí es donde el clínico, que ya sabe que su hipótesis es como mucho probable, debe dar paso a su metacognición. He tenido un insight, cierto, pero ¿es plausible? ¿es aceptable en relación con la clínica de mi paciente? ¿es compatible con el estado del conocimiento?. Esta regla de oro se completa con el operador mental de la Navaja de Ockham o principio de parsimonia: la pluralidad no debe ser propuesta sin necesidad, o en otras palabras, en igualdad de condiciones, la hipótesis más simple, suele ser la cierta.

Cuando usted esté en la clínica delante de un paciente y tenga un insight, una abducción, ya sea ésta racional, intuitiva, sensitiva,  empática, perceptiva o táctil, primero comprenda que la naturaleza de su conjetura es siempre sólo probable. Después, evalúe metacognitivamente si su conjetura cumple los criterios de plausibilidad, aceptabilidad y compatibilidad. Llegados a este punto, compruebe finalmente que no viole el principio de parsimonia. Si su insight cumple estas características, puede entonces darlo por válido desde un punto de vista heurístico.

Con respecto al principio de parsimonia, recuerde que cuando escuche trotar, es aconsejable que usted piense primero en caballos, después en cebras y finalmente en unicornios. Si me permiten el ejemplo, cada paciente presenta fuentes del dolor, mecanismos o principios contribuyentes a su clínica que podemos clasificar en estas tres categorías: caballo, cebra o unicornio. Esto es válido para cada paciente en cada momento: puede ocurrir y de hecho ocurre, que lo que es un caballo para un paciente, sea una cebra para otro. En cualquier caso, si su insight le lleva en un primer momento a un unicornio, recuerde que usted puede metacognitivamente reconsiderar su conjetura a la luz de la Navaja antes de construir con ella su hipótesis.

Resumiendo: la conjetura es heurísticamente válida, entonces, si es plausible, si es aceptable clínicamente , si es compatible con el estado del conocimiento (evidencia clínica o científica) y si además es parsimoniosa. Además, la consideramos no sólo como probable, sino a priori como la más probable para explicar el problema que pretendamos resolver.

Naturalmente, que una conjetura sea a priori la más probable, no quiere decir que necesariamente sea la única ni por supuesto la correcta. Una vez que tengamos tamizada y validada la conjetura, procedemos a construir con ella una hipótesis, que tendremos que falsar mediante el método hipotético – deductivo: planteamiento, tratamiento, revaloración de resultados y por lo tanto de la hipótesis. Si no tenemos el resultado clínico esperado, nuestra hipótesis probablemente sea falsa (hemos conseguido falsarla) y tenemos que construir otra, quizá desde una nueva abducción.

Conclusión

Nuestra profesión -estoy hablando naturalmente a nivel clínico- no es un trabajo intelectual que se desarrolla en un laboratorio, en un centro de cálculo o en un despacho, en donde podemos discurrir con calma y sin la presión del paciente que nos demanda su atención en cada momento. En clínica, (y ahora sí hablo de razonamiento clínico) sabemos que tenemos que estar constantemente pensando y evaluando/revaluando y tomando decisiones “online” al  tiempo que el paciente, o el sucesivo comportamiento de sus manifestaciones clínicas (y no nosotros) “va guiando clínicamente” todo proceso (el operador mental brick-wall es un excelente instrumento en este sentido).

El razonamiento abductivo (no sólo la creación de conjeturas, sino su validación racional) está en la génesis del razonamiento clínico. Valoramos, tenemos abducciones o insights, las validamos mentalmente en un sentido heurístio; construimos hipótesis clínicas, las intentamos falsar con nuestro tratamiento y lo comprobamos con la reevaluación. La importancia del insight, de la abducción no es menor: si no la validamos de manera correcta, con mucha probabilidad construiremos hipótesis no adecuadas y por lo tanto, aproximaciones incorrectas que no resolverán de manera eficiente y eficaz el problema de nuestro paciente. Por el contrario, un razonamiento abductivo correcto hace que aumenten las probabilidades de elaborar hipótesis correctas que nos llevarán a aproximaciones terapéuticas acertadas.

En otra entrada, analizaremos este proceso con algún caso clínico concreto.

Referencias

– Ricoeur, P. Los conflictos de las interpretaciones: ensayos de hermenéutica. Paris: LeSeuil, 1969

– Soulet M,  Rester dépendant des institutions médicosociales : Destins socio-temporels sans perspective de travail (Logiques sociales). Paris: L´Harmattan, 2009

– Conde Gutiérrez del Álamo, F . Análisis sociológico del sistema de discursos. Cuadernos metodológicos 34. Madrid: CIS, 2010

– Peirce, Charles S. Peirce Esencial,  N. Houser et al (eds.) Bloomington, IN: Indiana University Press, 1998.

– Bordes Solanas, M. Las trampas de Circe: falacias lógicas y argumentación informal. Madrid: Cátedra, 2011

Imagen: Google

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7 pensamientos en “Razonamiento Abductivo en Fisioterapia

  1. Otra magnífica entrada Eduardo, de las que hay que leer despacio, reflexionar y releer en más de una ocasión.

    Quisiera aprovechar la ocasión para formularte a ti y a tus lectores una pregunta que hace tiempo vengo haciendo a compañeros y estudiantes. En el proceso de falsar la hipótesis y en relación a la evolución clínica del paciente. ¿Que margen debemos concedernos, antes de rechazarla definitivamente? ¿A partir de cuándo decido que estoy en el camino equivocado y debo reconsiderar mi planteamiento? Coincidiremos todos en que la evolución no-favorable es la respuesta, pero aquí me surgen varias reflexiones. Por un lado, y como ya has explicado en otras ocasiones, la “evolución favorable” puede ser vivida de forma distinta por parte del paciente y del terapeuta (expectativas…etc), pero me interesa más centrarme en lo que podríamos llamar “autoexigencia o compromiso terapéutico”. Constantemente vemos pacientes cuyos problemas sufren una cronicidad importante y, en muchas ocasiones, llevan años de instauración. En estos casos, donde se prevee una evolución lenta o errática ¿que tiempo les concedemos a nuestras hipótesis antes de rechazarlas? Personalmente, esta era una duda constante en mi actividad clínica. Por esta razón he llegado a un “acuerdo” conmigo mismo, a la vez que lo convierto en una especie de “plan de trabajo” del que hago partícipe al paciente (muy importante esto último). Yo me concedo entre 3 y 5 visitas para que ambos (paciente y yo mismo) constatemos un cambio favorable. Es el mismo tiempo que concedo a mi hipótesis inicial, si bien es verdad puedo ir refinándola durante el transcurso de estas primeras visitas en función de la evolución. Si pasadas estas visitas no alcanzamos vislumbrar cambios positivos decidimos si reformular el planteamiento o buscar otras opciones terapéuticas.

    Entiendo que, tal y como apuntaba Rafel en su entrada, depende mucho del tiempo que uno tenga con el paciente y del entorno de trabajo pero me interesa este aspecto ya que constato un nivel de autoexigencia muy elevado en nuestro colectivo especialmente cuando uno empieza a trabajar. Yo mismo, en los primeros años, cambiaba mi hipótesis sesión tras sesión si no conseguía una mejora clara inmediata lo cuál me frustraba sobremanera. Con el tiempo me he dado cuenta que hay que darse un margen sin perder el espíritu crítico y la rutina de autopreguntarse y revaluar.

    Cuando he planteado este debate en algunos aforos siempre ha sido muy rico y constructivo. Creo que compartir estos detalles de nuestro día a día no hace ganar seguridad en lo que hacemos.

    Una vez más, enhorabuena por este ensayo, Chapeau!

    Gerard

    • Apreciado Gerard:

      La que has formulado es una excelente pregunta, que suele tener la respuesta excelente en medicina o fisioterapia: depende 🙂

      Depende de qué objetivo o intervención quieras falsar. Como sabes, existen situaciones en clínica donde es fácil averiguar en esa misma sesión si hemos podido falsar la hipótesis. No hablo de objetivos generales del tratamiento, sino de objetivos parciales: ganar un ROM, mejorar la calidad de un patrón de movimiento, etc.
      Por ejemplo, si se decide trabajar con un razonamiento de componentes (en tanto que fuentes del dolor, por ejemplo, o mecanismos patobiológicos), en muchos cuadros álgidos se puede hacer un screening rápido de varias de las estructuras teóricamente comprometidas con el caso presentado; hablo por ejemplo, en un dolor en 100º de Flexión de hombro de testar una articulación A/C, una G/H, una primera costilla, etc y luego reevaluar. Con el entrenamiento pertinente y como muchos compañeros que suelen leer este blog saben, se puede hacer un screening para falsar varios de estos componentes en muy pocos minutos, gracias al cual descartamos muchas cosas, lo que significa que ahorramos muchísimo tiempo (ergo, somos más efectivos).
      Para este fin es que se han diseñado los test de provocación y diferenciación. A este respecto, por si alguien tiene interés, no me cansaré nunca de recomendar la obra de Robert Pfund, “Differentiation, Examination and Treatment of Movement Disorders in Man Ther”, con prólogo de Mark Jones. Válido sólo para pacientes que NO tienen sensibilización central, el dominio de este tipo de maniobras, te permite falsar en pocos minutos con terapia manual buena parte de los componentes estructurales involucrados teóricamente en una condición neuro-músculo-esquelética.
      Como normal general, mi impresión es que en terapia manual y en ausencia de sensibilización central, a nivel de objetivos parciales, en una misma sesión tienes que poder saber si has sido capaz de falsar o no lo que has aplicado, siempre que sigas un estricto procedimiento de valoración – tratamiento – revaloración. Insisto, como regla general. A partir de esa idea, todas las excepciones que se puedan presentar (tantas como pacientes diversos).

      Si abrimos el espectro a más allá de la terapia manual, hay estrategias de intervención, como por ejemplo la MDT (McKenzie), donde puedes inferir en una misma sesión con razonable precisión si tu hipótesis es falsable o no, al proporcionarte un algoritmo de valoración y prognosis, que es sin duda una de las principales ventajas del método.

      Otro caso distinto. Por ejemplo, yo trabajo mucho con terapia activa. Así, en cuanto objetivos estrictamente de reentrenamiento, siempre entender la fisiología de estos procesos: mínimo de entre 6 semanas a 12 semanas para valorar realmente la instauración y mantenimiento a témpore de cambios relevantes.

      En los objetivos generales, como bien dices, la cosa ya cambia. Hay que ser flexible y realista con cada caso. Volvemos una vez más al concepto de historia natural de la condición. Otro concepto que nunca me cansaré de repetir: es fundamental tenerlo siempre presente. Personalmente, mi proceder en estos casos es muy similar al tuyo. Yo suelo citar a los pacientes, como normal, 1 vez por semana y en aquellos casos puntuales que así lo requieren 2 veces/seman.

      Procedo de la siguiente manera: marco con el paciente hitos de de 2 o tres semanas, intentando ser lo más realista posible: ya un poco la experiencia clínica me va guiando qué puedo y qué no voy a poder conseguir en un tiempo determinado. Negociarlo con el paciente y establecer para ellos en ese tiempo su campo de tareas, que muchas veces debe ser guiado o al menos modulado. Al cabo de esas 2-3 semanas, sentarse con el paciente y reevaluar los objetivos conseguidos o los no conseguidos. Rehistoriar el caso si es preciso y romperse los cuernos lo que haga falta. Y así.

      Muchísimas gracias por tu aportación, quedo a tu entera disposición; es un halago siempre para mí contar con tu presencia en esta casa.
      Un abrazo grande!

      Eduardo

  2. Pingback: Razonamiento Clínico: De la Conjetura a la Hipótesis. Concepto de Significación Clínica (1) #2NFSR | Pensamiento Crítico en Fisioterapia...

  3. Muy interesante la entrada para aquellos que no tenemos conocimientos dentro del razonamiento abductivo, pero me da que a partir de ahora muchos fisios vamos a hacer como en las tertulias de politica y en los telediarios, meter un “presunto” antes de cada afirmacion…

  4. Pero, ¿Es verdad que el Razonamiento Abductivo es contrario a la Ciencia Clínica ?
    Dicho de otro modo, ¿El Razonamiento Abductivo tiene sentido siempre y cuando la incertidumbrte sea mayor del 50%?
    Más aún, la auténtica Clínica y única es la del del Diagnóstico Nosográfico, y en Fisioterapia, y cualquier otra Ciencia de la Salud salvo la Medicina, no existe este tipo de Diagnóstico?

    Clínica Diagnóstico Nosográfico

    Razonamiento Abductivo <– cuando no es posible NUNCA el Diagnóstico Nosográfico

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