Regulación de la Quiropráctica y respuesta de la Fisioterapia (II)

A raíz de la declaración de intenciones de la ministra de Sanidad de regular la Quiropráctica, una de las respuestas más comunes entre los miembros que forman el sufrido colectivo de fisioterapeutas fue argumentar que esta regulación no tenía sentido, puesto que la Quiropráctica «ya forma parte para de la Fisioterapia», o » es una técnica más de la fisioterapia».

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La respuesta oficial de la AEF y el CGCFE enviada a la ministra aludía a que la Quiropráctica estaba incluida en la Fisioterapia según lo estipulado en por el subgrupo IFOMT de Terapia Manual de la WCPT:

http://www.cofiga.org/wp-content/uploads/Carta-Ministra-Sanidad-Pol%C3%ADtica-Social-e-Igualdad.pdf

lo cual dicho sea de paso, tampoco es cierto, pues como se puede comprobar,  en ningún lado se recoge en la página de la IFOMT que la formación en Quiropráctica constituya un Standard validado por ellos para cualificar al Fisioterapeuta como experto en Fisioterapia Manual.

¿Qué ha ocurrido aquí? ¿Se conceptualiza a la Ministra la quiropráctica como partición de campo de la fisioterapia argumentándolo además con datos cuanto menos dudosos? ¿Es éste el razonamiento utilizado por las Instituciones de la profesión para defender el poco acierto de la regulación y reclamarle al Estado la paralización del proceso? ¿De dónde procede esta respuesta? El lector avezado en temas legales argüirá que tal es el espíritu y letra de lo recogido por ejemplo en la Órden CIN 2135/2008, en donde se especifica entre otras cosas que la Quiropraxia forma parte de la currícula del nuevo Graduado en Fisioterapia; o del RD 1001/2002 de 27 de Septiembre, en donde se recoge que la Quiropráctica, como tratamiento físico, compete a la fisioterapia. Pues de una u otra manera, ésta ha sido pues la idea-fuerza que se subyace de la respuesta oficial de la Fisioterapia Institucional al alegato ministerial: es erróneo regularizar la quiropráctica, puesto que la quiropráctica, al ser un tratamiento englobado en la fisioterapia ya está realmente regulada en España, o de manera más sencilla: «La Quiropráctica es Fisioterapia». Existen muchas maneras de analizar esta respuesta. Les propongo un viaje interesante: arranquemos en quinta y vayamos por los derroteros de la lógica para ver a qué estructura cognitiva corresponde a esta idea fuerza:

Premisa Mayor: La Quiropráctica es un Tratamiento Físico (hecho constatado)

Premisa Menor: Todos los Tratamientos Físicos son Fisioterapia (RD 1001/2002)

Conclusión: Por tanto, la Quiropráctica es Fisioterapia (Respuesta AEF/CGCFE)

Voilà. Señoras y señores, les comunico que acabamos de construir un silogismo. ¿Qué es un silogismo? Formulado por vez primera por Artistóteles, un silogismo es simplemente un tipo de razonamiento deductivo que infiere una afirmación a partir de dos premisas. El que acabamos de construir es uno de los denominados silogismos perfectos, o de la primera figura (su estructura es Todo A es B y Todo B es C, luego Todo A es C).  A partir de esta estructura inicial de dos premisas y una conclusión, se pueden construir varios tipos de silogismos. Uno de los más interesantes y a los por cierto Aristóteles recomendaba su uso y cultivo a la clase política (v. Retórica)  son los llamados entimemas, o  silogismos truncados. En los entimemas se suprime alguna de las premisas o incluso la conclusión, porque de tan obvia(s), se considera(n) implícita(s) en el enunciado. Así, un entimema de primer orden sería aquel silogismo en el que se suprime la Premisa Mayor y un entimema de segundo orden sería aquel silogismo en el que se suprime la Premisa Menor. Volvamos a nuestro silogismo perfecto, ¿podríamos construir, por ejemplo, un entimema de segundo orden con él suprimiendo la premisa menor?:

La Quiropráctica es un tratamiento físico, luego la Quiropráctica es Fisioterapia.

¿Tiene esto sentido? Efectivamente: la premisa menor, todo tratamiento físico es fisioterapia es asumida como algo tan natural en España por los profesionales desde que se conceptualizó la fisioterapia bajo este paradigma, que bien puede darse por obvia. Vemos pues el resultado final. ¿Nos resulta familiar? Completamente. Sin ir más lejos, ¿no nos recuerda este entimema de primer orden a algo? ¡Pues claro!, precisamente a la idea-fuerza con la que la Fisioterapia Institucional elaboró su respuesta a la Ministra. Así que ya tenemos una primera pista en nuestro análisis lógico: nuestra respuesta institucional se basa en realidad en la conclusión de un entimema de segundo orden. Muy bien. Pero inmediatamente podríamos preguntar ¿las premisas que lo constituyen son ciertas? Analicemos el entimema «La Quiropráctica es un tratamiento físico, luego la Quiropráctica es Fisioterapia». La premisa mayor es cierta: la quiropráctica es un tratamiento físico. Veamos la premisa menor, la que hemos ocultado: Todos los tratamientos físicos son fisioterapia. ¿Es cierta esta afirmación? Evidentemente no en términos generales de consenso mundial sobre el asunto, ni mucho menos desde un punto de vista ontológico para formar un paradigma como demostramos en anteriores entradas (v. Estudio Taxonómico),  pero sí desde un punto de vista operativo, al menos en lo que se refiere a la particularidad de la legislación española. Osea que tenemos que una de las premisas, la implicitada, es falsa, esto es, se construye con un paralogismo. Sin embargo, ¿se invalida un entimema sólo porque alguna de las premisas sea falsa? Para algunos autores, esto pueda tener una importancia relativa. Ya el mismo Aristóteles  decía que al construir los entimemas, lo importante no era tanto que las premisas fuesen verdaderas (no-falsas), sino que lo que resultasen creíbles. De ahí que los recomendara especialmente indicados, como decíamos, para construir discursos políticos (guante que, por cierto, naturalmente aún hoy recogen con agrado los profesionales de la cosa; baste sólo escuchar la cantidad de entimemas construidos con argumentos falsos -paralogismos- pero creíbles que se escuchan en cualquier campaña electoral).

Volvamos a nuestra línea de razonamiento. Segunda pista: nuestra respuesta se ha construido con lo que se conoce como entimema erróneo, pero con un paralogismo que siendo naturalmente falso, al menos nos resulta creíble. Si se tratara de política – ¿pero es que en el fondo se trata de otra cosa?- Aristóteles lo daría por válido. Pero vayamos un poco más allá en nuestro razonamiento y recordemos cuál era nuestro paralogismo: «Todos los tratamiento físicos son Fisioterapia».   ¿A qué nos recuerda esta proposición? Naturalmente estamos enunciando el paradigma del Tratamiento Físico, con el que ni más ni menos conceptualizábamos la profesión y que ya estudiamos en la entrada anterior. ¿Y a qué conclusiones habíamos llegado? Demostramos no sólo que era falso desde un punto de vista ontológico (solapamiento de clases) sino que tampoco podía ser creíble, ya que no resultaba operativo para desarrollar una taxonomía correcta de la profesión (v. especialidades) al producir indefinidas categorías taxonómicas. Ergo, tercera pista y touché: la conclusión de nuestro entimema erróneo no sólo es falsa, sino que resulta que tampoco es creíble. Y esto en política sí que es imperdonable: Aristóteles nos acaba de  expulsar del Liceo.

De todo esto se deduce naturalmente que la respuesta oficial de la fisioterapia a la regulación de la quiropráctica basada en el entimema erróneo «La Quiropráctica es un tratamiento físico, luego la Quiropráctica es Fisioterapia» que oculta una premisa no sólo falsa sino tampoco creíble (el paralogismo del paradigma del tratamiento físico) no es, a juicio del autor, la respuesta correcta, pero sí es la única posible partiendo de la conceptualización basal de la fisioterapia. Vemos aquí, pues, un ejemplo práctico de por qué el concepto es importante y cómo un concepto inexacto, nos lleva de manera natural a plantear respuestas inexactas a los problemas de la profesión. Porque para cualquiera que estudie con un mínimo de rigor los orígenes, desarrollo y profesionalización de ambas disciplinas, decir que «la Quiropráctica es Fisioterapia», es simplemente asumir que no se tiene ni idea de lo que es la Quiropráctica, o peor aún, de lo que es la Fisioterapia. Y para cualquier persona versada en el tema, asumir la Quiropráctica como partición de campo de la Fisioterapia a nivel práctico es un aspecto que precisamente no redunda en ningún beneficio de la marca fisioterapia, sino más bien todo lo contrario. Pues estamos asumiendo como propios el pensamiento mágico, el mercantilismo sanitario exagerado, el naturalismo paroxístico o el acientifismo, entre otras lindezas, típicos de esa disciplina como ya se discutió en la Primera entrada sobre quiropráctica de este blog así como en otras excelentes bitácoras de la red.

¿Quiero decir con esto que la Fisioterapia Institucional no debería dar respuesta a este manifiesto de la Ministra? Naturalmente que no, en mi humilde opinión la Fisioterapia debe mostrar un rechazo contundente pero mejor argumentado. Lo primero que debe quedar claro es que hay que diferenciar Quiropráctica de Manipulación vertebral. Como es sabido, el estudio y el tratamiento de la disfunción somática es tan antiguo como la propia historia de la Medicina; sin embargo, si nos ceñimos a tiempos recientes, en el s. XIX fueron dos los sistemas, ambos de naturaleza anglosajona y protestante, que en nuestro hemisferio sistematizaron bajo cierto paradigma el tratamiento de la disfunción somática: hablamos de la Osteopatía de Taylor Still y de la Quiropráctica de Palmer.  Pero que hayan sido las primeras, no quiere decir que hayan sido las únicas. Sin ir más lejos, la Medicina Ortopédica se aproximó a este objeto de estudio y desarrolló sus propias taxonomías: Mennell, Cyriax, Dvorak, etc. Posteriormente y a medida que se iba consolidando en el mundo la institucionalización de la profesión de fisioterapeuta, estos profesionales ofrecieron a la sociedad sus propuestas taxonómicas, que si bien estuvieron enormemente influenciados en sus comienzos por los paradigmas médicos, osteopáticos o quiroprácticos, acabaron desarrollando su propia especificidad genuinamente fisioterápica. Hablamos de los métodos de Kaltenborn, Sohier, Maitland, Mulligan, entre otros. ¿Por qué hacemos este repaso histórico? Sencillamente para subrayar que el estudio de la valoración y el tratamiento (entre ellos, claro está, el manipulativo) de la llamada «disfunción somática» en patología neuro-músculo-esquelética (concepto discutible, sin duda, pero asumido para facilitar la comprensión de este ensayo) forma parte, desde sus orígenes, del acervo competencial y profesional de profesional fisioterapeuta y por tanto, de la profesión institucional de Fisioterapia, profesión como sabemos, ya regulada en España.

Y ahora veamos, ¿qué diferencial ofrece la quiropráctica más allá del acto manipulativo para condiciones neuro-músculo-esqueléticas? Según su teoría, fundamentada en un paradigma mofológico-energético (subluxación vertebral), la Quiropráctica ofrece solución a un sin número de patologías, no sólo de corte ortopédico, sino de medicina interna. Pero como vimos en la primera entrada, estas teorías están en constante revisión y como el propio estudio del quiropráctico Mirtz (2009) confirma, no existe ninguna evidencia científica que las haya validado y por lo tanto, hoy por hoy -y me temo que por mucho tiempo- el alcance de la quiropráctica es límitado: lejos de poder abordar todas las patologías, sus técnicas sólo han demostrado eficacia para el tratamiento de algunas condiciones neuro-músculo-esquelética.

Pienso que a la hora de regular una nueva disciplina sanitaria hay que tener en cuenta:

1.- La Evidencia Científica que justifica su eficacia.

2.-Duplicidad. La nueva disciplina ¿provoca duplicidades con disciplinas ya reguladas?

3.-Sustrato Cultural.  ¿Es extrapolable a nuestro país la terapéutica propia de cualquier otro sin tener en cuenta que son los fenómenos de tipo cultural los que tienen relevancia en la magnitud de la respuesta que provoca, incluso aunque esta sea placebo? (Greene et al, 2011)

4.- Implantación en el Sistema Nacional de Salud

5.- Eventual coste económico de la medida.

Según esto, veamos que ocurre con la Quiropráctica:

1- Evidencia científica: No está demostrado la existencia e implicaciones de su concepto cordial, la subluxación vertebral.  La evidencia científica ha demostrado ser nula para la práctica totalidad de cuadros clínicos que dicen tratar. Sólo existe cierta evidencia de eficacia en el tratamiento manipulativo para ciertas condiciones neuro-músculo-esqueléticas, pero…

2.- ….ya existe en el sistema sanitario español una profesión, la Fisioterapia, (Ley 44/2003) que trata estas condiciones utilizando, entre otras, las técnicas manipulativas. Por lo tanto y como también afirma Mirtz en su informe, si los fisioterapeutas ya están integrados en los sistemas de salud y los fisioterapeutas ya realizan este tratamiento manipulativo ¿qué necesidad hay de incorporar otra profesión como la Quiropráctica que sólo ha demostrado eficacia en el mismo tratamiento manipulativo? (Se produce un flagrante fenómeno de Duplicidad, con un coste académico y sanitario injustificable y máxime en estos tiempos). A esto hay que añadir, y tampoco es baladí, que de todos los actos manipulativos, el quiropráctico es con mucho el que más accidentes cerebrovasculares ha provocado tal y como recoge la literatura científica (Grieve et al, 2001)

3.- Sustratro cultural: La quiropráctica nació en una cultura anglosajona, protestante en sus orígenes y en cierta manera hasta la actualidad, bajo un paradigma con un elevado componente de pensamiento mágico. Si bien por razones históricas ha arraigado en países culturalmente afines (fundamentalmente anglosajones) de nuestro entorno, nunca lo ha hecho en España. Se puede decir sin ambages que al menos en lo temporal, la quiropráctica es una advenediza en España. La pregunta clave es ¿existe en realidad una demanda social en nuestro país por la Quiropraxia? ¿Clama Juan Pueblo al cielo por la carencia de quiroprácticos en los ambulatorios y hospitales de los pueblos y ciudades españolas? Y dejando un lado al vulgo y dirigiendo la mirada al sector sanitario, ¿existe un clamor profesional entre la comunidad médica y paramédica española que demande con urgencia la regularización de esta disciplina? ¿Cuántas ruedas de prensa ha dado la OMC al respecto?

4.- Implantación en el Sistema de Salud: incluso regulada, ¿sería posible su implantación en el SNS? ¿No crearía la presencia de esto fricciones no ya sólo con fisioterapeutas, sino con médicos de las distintas especialidades como Rehabilitadores, Traumatólogos o Reumatólogos, por no hablar de Medicina Interna ya que la Quiropráctica afirma tratar todas estas patologías? Y ¿cómo se formaliza esta implantación? ¿Mediante sistema de concurso-oposición? ¿mediante la creación de un sistema «QIR»?

5-  No menos banal es la cuestión económica. ¿Qué coste tendría la regulación de una profesión como la quiropráctica? ¿Se crearían facultades? ¿O se homologarían los títulos USA de manera directa? ¿No crearía esto precedente con otras titulaciones? ¿Cuánto costaría la eventual formación «QIR»?

EN RESUMEN:

1) El autor comprende que la inclusion de la Quiropráctica en la Orden CIN 2135/2008 y el RD 1001/2002 responde a la necesidad de protegerse contra el intrusismo lacerante de la profesión y precisamente contra una eventual regulación, siendo la única respuesta posible asumiendo la conceptualización de la profesión como ciencia del tratamiento físico.

2) Sin embargo, bajo su humilde punto de vista y ya desde una reflexión autocrítica interna, para profesionales, el autor considera que la respuesta de la Fisioterapia Institucional ante la eventual regulación de la Quiropráctica debería estar articulada en argumentos semejantes a los expuestos anteriormente. El autor cree que la primera respuesta («La Quiropráctica es Fisioterapia)» es inexacta, pues se ha demostrado que se fundamenta en un entimema erróneo que implicita un paralogismo (una vez más, el paradigma del tratamiento físico) que no sólo es falso ontológicamente sino que tampoco puede resultar creíble por poco práctico y más si queremos llegar a objetivos tan cruciales para la profesión como son la caracterización de las especialidades o la apuesta por la investigación y la objetivación científica. Además, deja a los pies de los caballos a la marca fisioterapia al asumir como propia una disciplina tan controvertida como la Quiropráctica, precisamente en el momento en el que nuestra profesión debe apostar decididamente por dar ese salto a era de la práctica basada en la evidencia.

3) Corolario: existen razones de peso a las que recurrir sin menoscabar y degradar la imagen y el concepto de Fisioterapia, para justificar -precisamente desde la Fisioterapia- el rechazo total a la regulación de la Quiropráctica en España.