«Tiene usted un desequilibrio X» – Elija X de entre las categorías: muscular, articular, fascial, visceral incluso energética y el sintagma completo le devolverá la mayor parte de los diagnósticos que los fisioterapeutas emiten en el día a día. Empujamos a los pacientes al funambulismo, en la creencia implícita de que la salud, lógicamente, debe ser un asunto de equilibrio. ¿Pero hasta qué punto es esto cierto? Y lo más inquietante de todo, ¿hasta qué punto este razonamiento no estará primando a los pacientes en una conducta de enfermedad?
En esta entrada reflexionamos qué implicaciones tiene en el razonamiento clínico del profesional, en la concepción de la salud y en la conducta de enfermedad del paciente, el simple hecho de elegir en el lenguaje profano la voz «equilibrio» en vez de la voz «estabilidad», más apropiada para los sistemas biológicos.
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La imago del inconsciente colectivo se repite por doquier: un fondo tenue, naturaleza en calma, cristalina; ropas claras y holgadas, postura corporal estable a la que suele acompañar, en algunos caso, una sonrisa búdica, beatífica. La salud es, naturalmente, una cuestión de equilibrio. La salud es, por encima de todo, bienestar y nuestra cultura ha creado la imago de bienestar sobre una foto fija de un ambiente naïf ajena a las tormentas emocionales, a los vaivenes y zozobras de la vida, los sin sabores del día a día. En otras palabras, la imago de bienestar-salud de nuestra cultura es algo que no se corresponde con la vida, porque las vidas de los sujetos vivos en el mundo real dista mucho de ser equivalente a tal foto fija.
Imago de «La Salud» en nuestra cultura
¿Centrarse en la causa o centrarse en la solución?.
El tema, lejos de ser banal, tiene más enjundia de lo que parece. El concepto de enfermedad/disfunción como desequilibrio implicita un constructo mecanicista del ser humano. Detengámonos un momento en este punto. ¿Es entonces el ser humano una entidad mecánica, una máquina? El analista de riesgos financieros y excepcional filósofo contemporáneo Nassim Nicholas Taleb reflexiona sobre la diferencia entre lo mecánico y lo orgánico, y concluye que, evidentemente, el ser humano, lejos de ser un sistema mecánico, una máquina, es por el contrario una realidad orgánica (1). Sin embargo, para comprender la diferencia entre lo que es la realidad de las máquinas y lo que es la realidad de un organismo, es necesario primero la comprensión de un concepto clave: el concepto de complejidad. Los sistemas complejos, como los biológicos, los sociales o económicos son, sobre todas las cosas, información. En los fenómenos complejos, fenómenos caracterizados por la interdependencia, no podemos hablar en rigor de un fenómeno causal claro en relación a un determinado problema (es decir, una relación lineal más o menos clara de causa-error). Es lo que Taleb denomina «opacidad causal».
Traigamos esta reflexión a nuestras aproximaciones de fisioterapia. ¿Cuántos enfoques terapéuticos plantean sin ningún tipo de rubor que la llegada a buen puerto de cualquier tratamiento debe pasar inexorablemente por hallar la causa del problema? Primera conclusión: éste tipo de enfoques, que buscan hallar la causa del problema para resolverlo no están considerando al ser humano como lo que es, una realidad orgánica, sino como una realidad mecánica. Una máquina. Soy consciente de que muchos profesionales encontrarán chocante esta afirmación, pero lo cierto es que, si somos honestos con nosotros mismos, no podemos sino aceptar que muchas veces no podemos hallar, con exactitud, la verdadera causa del dolor o la disfunción que aqueja al paciente. Si asumimos que el ser humano no es una realidad mecánica, sino una complejidad orgánica, tenemos entonces que asumir que en no pocos problemas (también de salud) del ser humano existe opacidad causal. Por ejemplo, sabemos que la amplia distribución de nociceptores en la columna lumbar, hacen imposible determinar con exactitud en la mayoría de ocasiones cuál es la causa del problema del paciente (Bogduk, 1993; Kuslich et al, 1991; Ranking et al, 1998). Hay que ser críticos con el efecto de nuestras aproximaciones terapéuticas, sobre todo y precisamente cuando éstas funcionan. Primero porque el argumento: «la lesión X provoca el dolor del paciente porque el tejido lesionado contenía la lesión X «, contraviene el principio griceano de suficiencia al contener lógicamente una falacia de petitio principii o argumento circular. En segundo lugar, porque es muy fácil que si no tenemos entrenadas habilidades metacognitivas del sistema S2 en nuestro aprendizaje de Razonamiento Clínico, el argumento: «realizo una técnica en la estructura X y el paciente mejora, ergo la causa del problema estaba en esa estructura», contenga una falacia de causalidad (post hoc, ergo propter hoc). No debemos olvidar que los pacientes mejoran también por simple regresión a la media, por facilitar la respuesta placebo en su sistema, o simplemente por la enorme alianza terapéutica que se crea como output de organismo cuando el fisioterapeuta toca un lugar del espacio corporal local o remoto donde el paciente es capaz de sentir la reproducción de su dolor o un signo comparable (2).
Según este razonamiento, todo enfoque terapéutico que se centre en buscar la causa del problema del paciente, está considerándolo como una máquina y además, una máquina en desequilibrio. Por oposición, los enfoques terapéuticos que se centran en resolver el problema principal del paciente más que en hallar la causa están asumiendo la opacidad causal de un sistema biopsicosocial complejo como es el ser humano. ¿Quiere decir esto que la causa no es importante? Como en todos los problemas, si somos capaces de llegar o identificar la causa última, podremos resolverlos con más facilidad. Pero si existen condiciones con una marcada opacidad causal, como ocurre en una gran mayoría de condiciones neuro-músculo-esqueléticas que aquejan a los pacientes, lo razonable y lo coherente es centrarse en las soluciones más que en las causas. Así, diríamos: mi razonamiento clínico me ha llevado a que, con la aproximación X, mi paciente ha mejorado. Lícitamente puedo especular, pero en rigor, no puedo afirmar con exactitud sobre qué procesos biológicos de organismo (de entrada, de procesamiento o de salida) he actuado y cuál ha sido el papel que han jugado los procesos psico-biológicos e incluso socio-culturales que no puedo controlar (respuesta placebo, regresión a la media, sistema de recompensa, etc). Desde un punto de vista de fisioterapia, en fin, considerar al ser humano como una complejidad, pasa por centrarse más en el comportamiento orgánico de la respuesta a la aproximación terapéutica que en la causa del problema, variable que, por la propia definición de sistema complejo, suele ser opaca.
Las máquinas y los organismos.
Gerard Karsenty publicó un famoso y fascinante trabajo en Nature en 2003 sobre la biología compleja del esqueleto humano (3). Hasta esa fecha, se consideraba que el envejecimiento causaba debilidad ósea, como si hubiera una relación unidireccional provocada por ciertas hormonas, como por ejemplo, en el caso de las mujeres después de la menopausia. Lo que demostró Karsenty es precisamente lo contrario: la pérdida de densidad ósea y la degradación de los huesos causa envejecimiento y diabetes en las mujeres y pérdida de fertilidad y disfunción sexual en los varones (1,3). En otras palabras, como nos recuerda Taleb, en un sistema complejo no podemos limitarnos a aislar una sola relación causal y, a diferencia de las máquinas, los sistemas complejos como los organismos necesitan estresores para funcionar. En otras palabras: «Máquinas: las usas y las pierdes. Organismos: los usas o los pierdes» (1).
| La máquina, sistema no complejo | El organismo, sistema complejo |
| No es capaz de autorrepararse | Es capaz de autorrepararse |
| Aborrece la aleatoridad | Adora la aleatoridad (variaciones pequeñas) |
| No hay necesidad de recuperación | Necesita recuperarse entre estresores |
| Interdependencia escasa | Nivel elevado de interdependencia |
| Estresores fatigan el material | Ausencia de estresores provoca atrofia |
| Envejece con el uso (desgaste) | Envejece con el desuso |
| El tiempo causa sólo senescencia | El tiempo causa envejecimiento y senescencia |
Tabla 1. Diferencias entre máquina y organismo (sistema complejo). Adaptado de Taleb (1)
El equilibrio en realidad es la muerte
El sistema complejo orgánico necesita pues la presencia de estresores. Volvamos a ver ahora de nuevo nuestra imago de «La Salud»:
La imagen de bienestar que nuestra cultura ha generado sugiere todo menos la presencia de estresores. El teórico de la complejidad, Stuart Kaufmann utiliza precisamente la idea de equilibrio para separar los dos universos diferentes de la Tabla 1. «Para lo no orgánico, lo no complejo, como un objeto sobre la mesa, el equilibrio se da en un estado de inercia. Así pues, para algo orgánico, el equilibrio (en este mismo sentido) se da sólo con la muerte (1)». La vida, en fin, exige precisamente desequilibrio, un cierto grado de aleatoridad, incertidumbre, volatilidad y por supuesto, estrés que viene aparejado a un permanente grado de intercambio de información. De la misma manera que los seres humanos, organismos complejos y no máquinas, pueden resultar dañados por la presencia de un estresor demasiado potente, la privación o ausencia de volatilidad pueden causarles también profundos daños. De manera similar, Wagensberg plantea que los sistemas abiertos (como por ejemplo, los seres vivos) son desde un punto de vista termodinámico estados estacionarios de no equilibrio (4). Aceptémoslo: el equilibrio es incompatible con la vida. En puridad conceptual, el equilibrio es el estado termodinámico de la muerte.
No diga «equilibrio», diga mejor «estabilidad»
Si ha llegado hasta aquí, comprendo su objección. ¿Cómo negar la idea de que el equilibrio es saludable o de alguna manera está relacionado con la salud? «Llevaba una temporada muy inestable, pero por fin he conseguido el equilibrio», es un ejemplo de proferencia muy habitual en nuestro día a día en lenguaje profano. La escuchamos y seguramente, en más de una ocasión, la hemos dicho. Como ocurre muchas veces, lo que sucede aquí tiene que ver con el lenguaje. Termodinámica y biológicamente, el sintagma equilibrio no se puede predicar de un sistema orgánico abierto con vida. ¿Qué está ocurriendo? Es una cuestión de polisemia: decimos «equilibrio» cuando queremos decir «estable» y como el lenguaje sirve para crear la realidad, construimos entonces una nueva realidad en torno a ella, identificando de manera natural salud conequilibrio y enfermedad condesequilibrio. Oigan, ¿y qué tal sin en aras de la claridad decimos mejor: «Llevaba una temporada muy inestable, pero por fin he conseguido la estabilidad»? ¿No tiene esto más sentido? Lo tiene semántico, lo tiene biológico y lo tiene termodinámico. ¿Por qué si no hablamos al referirnos al significantes relacionados con la salud para los sistemas biológicos de «homeostasis» o «alostasis»? P orque contienen la raíz griega stasis (στάσις), que significa «estado», «estabilidad».
En otras palabras, confundimos en lenguaje profano «estabilidad», que sí se puede predicar de los sistemas orgánicos complejos abiertos y vivos como sinónimo de salud, con el sintagma «equilibrio».
Una reflexión antropológica
Nuestra sociedad postmoderna, que considera los estresores como un anatema, ha construido una imago de la salud como un estado termodinámico de equilibrio (que en realidad es el de la muerte). Los seres humanos de nuestra cultura están fascinados por las distintas variaciones que de ese imago ofrece la industria del bienestar: viajes a playas paradisíacas, montañas lejanas, balnearios, etc. La industria sanitaria, el mercadillo de los remedios, no es ajena a esta imago y lejos de educar a los pacientes en su falsedad, se aprovecha de ella para vender a sus clientes potenciales los «remedios contra el desequilibrio». En esta entrada, hablábamos del enorme poder del priming. Desde esta perspectiva, el fisioterapeuta debería reflexionar hasta qué punto nuestra pedagogía falaz sobre el equilibrio y la salud está primando a nuestros pacientes en una conducta de enfermedad. Para el lector escéptico, traigo a colación de este punto un famoso estudio de Cheng-Bo y cols publicado en Science (5). Se estudió el impacto de un pensamiento determinado en un grupo de personas y se comparó con un grpo control. A los sujetos del grupo de estudio se le pidió que pensaran en apuñalar a un compañero de trabajo, mientras que los participantes del grupo control no fueron inducido a pensar en ningún tipo de pensamiento concreto. Acto seguido se les pidió a ambos grupos que realizasen una compra en el supermercado según su propio criterio. Los participantes del grupo de estudio compraron fundamentalmente productos de limpieza: jabón, desinfectante o detergente, en una proporción muchísimo mayor que la que se encontró en los participantes del grupo control. ¿Qué había ocurrido? Sentir que la conciencia está manchada parece predisponer el deseo y el impulso de «limpiar» el propio cuerpo (efecto Lady Macbeth). El poder del primado es enorme, como también vemos, con respecto a nuestras pulsiones de consumo.
En el mercadillo de los remedios de nuestras sociedades post-modernas, el paciente/cliente consume recursos sanitarios, bien oficiales o bien «alternativos». Un lenguaje por parte del terapeuta que prime al individuo a creer que es una suerte de funambulista fracasado, con un sistema en perpetuo desequilibrio, no sólo es erróneo desde el punto de vista biológico, evolutivo y termodinámico, como acabamos de ver (el ser humano es un sistema orgánico, complejo y no un sistema mecánico), sino que además ayuda a primar una conducta de enfermedad al crear un constructo de imagen corporal débil, que tiene que estar permanentemente esquivando tosdos los estresores y buscando sine die una situación que, en realidad, sólo va a lograr alcanzar el día de su muerte, el equilibrio. Al igual que en el estudio de Cheng-Bo, después de estar primados por esta pedagogía, ¿qué productos sanitarios consumirán nuestros pacientes de manera preferente? Es natural pensar que su primera opción de consumo sean aquellos remedios del mercadillo que le garanticen la restauración de su supuesto «equilibrio perdido». La pedagogía sanitaria y parasanitaria de la ecuación «salud = equilibrio» es, por sistema profundamente nocébica, al colocar el locus de control del paciente fuera de él: el paciente aprende a que tiene un dolor/disfunción porque su sistema está en desequilibrio y sólo acudiendo a un terapeuta/sanador allá afuera, podrá recuperar (momentáneamente, claro, hasta la próxima visita) el «equilibrio perdido».
Conclusiones
1. La imago colectivo de la imagen de salud en las sociedades post-modernas va aparejado al concepto de equilibrio.
2. Los seres humanos son sistemas orgánicos complejos, no sistemas mecánicos.
3. Los sistemas orgánicos complejos, como son los seres humanos, asumen el principio de opacidad causal: no podemos, en la mayoría de los casos, averiguar con exactitud la causa de un problema.
4. Las aproximaciones de fisioterapia que se centran en pretender hallar la causa del problema, no tienen en cuenta el principio de opacidad causal y están considerando al ser humano como un sistema mecánico en desequilibrio. Las aproximaciones de fisioterapia que se centran en hallar la solución al problema principal del paciente, están considerando al ser humano como un sistema orgánico complejo.
5. Los sistemas orgánicos complejos, lejos de ansiar una situación de equilibrio, como ocurre con los sistemas mecánicos, necesitan la volatilidad, la presencia de estresores y la aleatoriedad, el desequilibrio, en fin, para su supervivencia. La vida y su paradigma, la salud, en puridad conceptual (biológica, evolutiva y termodinámica), necesita el desequilibrio. El estado de equilibrio en los seres vivos se da, en realidad, con la muerte.
6. Existe un error de tipo semántico. En el lenguaje profano, confundimos el sintagma «estabilidad» con el sintagma «equilibrio». Un sistema orgánico vivo abierto se encuentra en un estado de salud dentro de un cierto margen de estabilidad (variable, dinámica) en el desarrollo de sus funciones alostáticas y homeostáticas.
7. La creación de una imago de salud como idea de equilibrio, además de ser inexacta desde un punto de vista semántico, evolutivo y termodinámico, prima a los pacientes en conducta de enfermedad. El mercadillo de los remedios sanitarios y parasanitarios refuerza esta imago falaz perjudicando al paciente al crear conductas de evitación de los estresores, así como una pérdida del locus de control interno sobre su condición.
8. La falacia del equilibrio («salud = equilibrio»), es un estupendo negocio para la industrial del bienestar, la del entretenimiento y la sanitaria, tanto la oficial como por supuesto (si cabe, mucho más aún) la «alternativa».
Bibliografía
1- Taleb, Nassim Nicholas. «Antifrágil». Madrid: Paidós Ibérica, 2013
2- Quintner, L et al. «A critical evaluation of the trigger point phenomenon». Rheumatology , 53 (12). (2014).
3. Karsenty G. «The complexities of skeletal biology». Nature 423, 316-318. (2003).
4. Wagenesberg, J. «Ideas sobre la complejidad del mundo». Barcelona: Tusquets (1985).
5. Cheng-Bo Z et al. «Washing away your sisn: theatened morality and phsysical cleasing». Sience 313 (2006) pp 1451-1452
Infografía: Google
Pensamiento Crítico en Fisioterapia 
Bueno Eduardo, son geniales entradas como esta. Sobre todos por que siempre encontramos/encuentro con entradas así ,una abismo a nuestros pies que es fantástico descubrir y explorar, por lo menos para mi. Gracias por una entrada que hace pensar, plantearse actuacionespensamientos, etc…
Ademas tengo que reconocer que tendré que leerlo un par de veces mas con lápiz y papel y buscar alguna que otra palabra en el diccionario entre ellas esas expresiones en latín. creo; así como leer la bibliografia adjunta.
Saludos.
Estimado Manu, muchas gracias por tus palabras. Es importante, creo, abrir nuestras mientes hacia propuestas de otras disciplinas, aunque sean pinceladas, como la biología o la termodinámica de sistemas complejos, en este caso, para dotar de perspectiva nuestras actuaciones. Un abrazo grande y siéntete en este espacio como en casa.
Hola Edu, cada vez soy más fan de tus entradas. Más aún conociendo al tío tan majo y humilde que hay detrás de ellas.
Permíteme la expresión, ¡¡hay que joderse en qué conceptos me haces pensar y tener inquietud!!. «Opacidad casual», algo así como ir a ciegas buscando algo que creemos y vamos a poder encontrar. Creo que poco a poco esto va a ir cambiando en nuestra profesión, aunque aún hoy se acaba el grado en fisioterapia pensando en buscar causas o, mejor dicho, creyendo tenerlas claras. Pero te planteo una cuestión, ¿es verdaderamente interesante desde un punto de vista profesional eliminar esta opacidad desde los inicios, desde la Universidad? Me acuerdo de cuando era un niño y sabía que Papá Noel o los Reyes Magos me iban a traer un regalo, eso me hacía sentir ilusión y, curiosamente me motivaba a seguir portándome bien. Cuando descubrí que eran mis padres, perdí mucha de esa ilusión, pero a día de hoy la mantengo por mi hijo. Creo que es interesante a priori esa «opacidad casual» para darnos cuenta de muchas cosas durante nuestro aprendizaje. Ir buscando la causa de los problemas para darnos cuenta a la larga de lo verdaderamente complejo que puede ser cualquier problema en un ser humano. Por otro lado, he visto a muchos compañeros que dicen centrarse en la solución de problemas pero, sin embargo, muchas de sus actuaciones según su razonamiento se basan en esa «opacidad casual». Se encuentra una causa en base a una respuesta y se continúa con un tratamiento en base a esa respuesta (subjetiva e, incluso, condicionada por el propio terapeuta). El concepto de «lacanización» también estaría por aquí cerca…
Gracias por la entrada y un saludo
Muy buenas, Jesús, en primer lugar muchas gracias por tu comentario, que considero muy pertinente y también, por tus amables palabras hacia mi persona.
Opacidad causal. Veamos. Opacidad causal es un término de Taleb que hace alocución a que, cuando se trata de sistemas complejos (políticos, económicos, sociales y por supuesto, para el caso que nos ocupa, orgánicos) no es posible, por la propia naturaleza del proceso hacer un análisis simple causa-efecto. Eso es exactamente lo que significa «opacidad causal». En los sistemas complejos, las causas muchas veces son varias, están interralacionadas y muchas veces algunas de ellas no las podemos conocer.
¿Cuál es la causa de la crisis económica? Podemos apuntar a varias de ellas, pero siempre sería un simplismo decir: fue sólo por los bancos; fue sólo por los políticos o fue sólo por la irresponsabilidad de unos ciudadanos que se emborracharon de crédito. Es lícito plantearse la causa pero siempre tenemos que saber que ante una complejidad, puede haber más de una, pueden existir diferentes dominancias y puede que no tengamos un mapa completo de ellas. En el caso de la crisis económica, una complejidad de tomo y lomo, a la vista está que el análisis causal es fallido: han pasado más de seis años y todavía no están claras TODAS las causas, aunque unos y otros pongan el acento en unas y otras causas en función de sus respectivos sesgos de confirmación: para los liberales, la causa principal ha sido el excesivo peso del Estado, que politizó las entidades finencieras de manera irresponsable (Cajas de ahorro), favoreciendo la creación de burbujas que han estallado…Para los estatalistas, la causa princpial ha sido la usura propia del liberalismo que, al no estar regulado por ningún estamento público, ha supeditado la economía productiva a la especulativa (mercados financieros) favoreciendo la creación de burbujas que ha estallado. Es un ejemplo económico y político, anyway, pero sirva como ejemplo de que lo que quiero decir: probablemente ambas razones sean causa de la crisis y seguramente, no sólo las únicas causas.
¿Es lícito que un fisioterapeuta se plantee buscar la causa del problema? Es lícito. Por supuesto. ¿Es lícito que obvie el hecho de que el paciente es una complejidad y que por definición de complejidad hay que asumir el concepto de opacidad causal inherente a todas ellas? No, no es lícito. Es un fallo conceptual. Hay que ir al caso, paciente a paciente. En algunos pacientes la causalidad es apriori más sencilla y en otros no; la complejidad de la condición de unos pacientes implicita una opacidad causal más leve y la condición de unos pacientes implicita una opacidad causal mucho más fuerte. Depende del caso. Siempre depende del caso. ¿Taducción clínica? No tomar como norma el analisis causal o si se quiere, no esclerotizar nuestro pensamiento en el análisis causal como remedio de Fierabrás en nuestro RC.
Sobre lo que me preguntas de eliminar la opacidad en la formación de pregrado. El estudiante tiende de manera natural e inevitable al modelo de máquina, piezas que se descolocan/desequilibran y se equilibran con fisioterapia. La falacia del equilibrio (salud = equilibrio, que está asociada a la asunción del modelo de Máquina) es la que viene de serie en los alumnos en primer curso, porque es la que viene de serie en nuestra cultura. Nuestros estudiantes son hijos de nuestra cultura, así que ésta será la idea en el pensamiento intuitivo, y yo creo no es algo que se pueda reprochar.
Todos decíamos ¡Eureka! en la carrera cuando nos enseñaban una técnica para un caso sobre el que no teníamos la más remota experiencia clínica. Así somos. Yo creo que es en el grado donde hay que empezar a enseñar que los Reyes no existen, pero que eso no invalida el valor de la Navidad. Se puede ser adulto y disfrutar mucho las fiestas. Creo que en el grado hay que empezar a enseñar apuntes de sistemas complejos y razonar con los estudiantes que las complejidades son eso, complejidades. Que no todo se «cura» con fisioterapia. Que no existen panaceas (porque sino, seríamos todos panaceoterapeutas y punto). Que muchas veces en medicina no podemos saber la causa exacta de una condición. No es causal, valga la redundancia, que la gran mayoría de las condiciones funcionales médicas sean consideradas todavía hoy por hoy idiopáticas. No estoy inventando nada nuevo ni descubriendo América en un vaso de agua al decir esto. Sólo la estoy dotando de un matiz conceptual, de la mano de la biología de la compejidad, con el concepto de «opacidad causal».
Sobre lo que preguntas sobre los compañeros que se basan en la opacidad causal para su tratamiento centrado en soluciones. Vamos a ver.
El tratamiento centrado en soluciones implicita, por definición, que existe una opacidad causal: como no puedo averiguar para ESTE paciente en ESTE momento una causa EXACTA de su problema (opacidad causal), me centro en un enfoque basado en la solución del problema.
Ojo, esto no invalida que yo pueda especular o incluso teorizar lícitamente además sobre una posible causa o unas posibles causas. Tipicamente en las aproximaciones centradas en la solución del problema, la causa teórica se infiere de la respuesta del paciente. Por ejemplo, si yo trabajo con un enfoque de MDT, ejemplo paroxístico de una terapia basada en la solución de problemas, y determino una respuesta de organismo de mi paciente como la de un comportamiento X (por ejemplo, el sistema se comporta según esta aproximación como lo que ellos denominan un «derrangement») y al aplicar la terapia consecuente a esa valoración, el paciente mejora en algunos parámetros clínicos o de movilidad, yo puedo inferir de manera intuitiva (S1) que la causa del problema de mi paciente era algo relacionado con la movilidad o la mecánica del sistema.
Bien, esto es plausible y razonable. Ahora bien, como siempre aquí hay que entrenar S2 (metacognición) para saber que, aunque el paciente haya mejorado después de haberle aplicado la terapia de turno, no necesariamente ha mejorado SOLO por esa terapiade turno. Humildad, siempre humildad. Ese argumento contendría una falacia de causalidad post hoc ergo propter hoc y eso no es razonable. Si partimos de la asunción de que el organismo es un sistema complejo, existe sí o sí, más o menos algún nivel de opacidad causal. Por eso escribí en la entrada que PRECISAMENTE cuando el paciente MEJORA después de hacer la técnica que hemos elegido, debemos de ser humildes y no inferir que esa respuesta implicita la UNICA causa del problema (simplismo). El paciente puede haber mejorado TAMBIÉN debido a variables inespecíficas como historia natural, regresión a la media, activacíón de la respuesta placebo, alianza terapéutica, confianza en el fisio y tantas y tantas variables que, senciallamente NO podemos dimensionar precisamente por la asunción del propio concepto de opacidad causal.
En el fondo, esa humildad debe estar implicita en toda aproximación basada en la solución del problemas: lo que importa es eso, que he solucionado el problema del paciente. Fin de la cita. Está guay saber la causa que había detrás, pero sé que aunque lícitamente puedo especular sobre ella en base a la respuesta obtenida por el tratamiento, existe un margen causal (opacidad) que no podré mesurar, un % de causas ignotas correlacionadas con un % de componente inespecífico de mi tratamiento.
Por experiencia personal, si te liberas del ego del terapeuta, decides no poderte la medalla y saber que a ti te pagan para resolver problemas, créeme que te puedo asegurar que el psicoanálisis de la causa se queda en una interesante disquisición de café, pero sin más trascendencia que eso. Yo personalmente soy clínico, no investigador y como clínico llego hasta donde llego. Como buenos expertos y no chóferes, toca encogerse de hombros y decir simplemente la verdad: «no lo sé». ¡Una liberación! Para eso están los investigadores: para que realicen experimentos, publiquen y vayan aportándonos luz a los clínicos.
Por el contrario, si no eres capaz de desindentificarte con tus ideas sobre lo bueno que eres para hacer dignósticos causales, aunque te centres en las soluciones, te estás lacanizando, sin duda.
Y desde luego, no conozco fisioterapeutas más atrapados en la trampa conceptual de la lacanización, que aquellos que viven encorsetados en andamiaje conceptual de la búsqueda total de la causa de condiciones idiopáticas. Un infierno mental y una fuente segura de onanismo mental. Pero bueno, oiga, para gustos, ya sabes.
Escribiré una entrada específicamente sobre la Opacidad Causal. Es un tema interesante y creo que muy poco comprendido por los compañeros. A ver qué sale.
Un abrazo!
Me enmarco tu respuesta como oro en paño y te planteo que no hagas una entrada sino un libro. Todo fisioterapeuta que se precie te estará tremendamente agradecido.
Enhorabuena por ser como eres crack
Deberías haber puesto la foto de tu perfil como imago de salud-equilibrio ;-))
Jejeje… :)))
Hola Eduardo
Algo me decía que debía esperar a tener un rato tranquilo para leer esta entrada. Con tu habitual maestría, nos propones lo que para mí ha sido una deliciosa y profunda reflexión. No te descubro nada si te digo que mi aproximación clínica al paciente está fuertemente fundamentada en el pensamiento y principios osteopáticos. Creo que también conoces mi criticismo acerca de muchos de los axiomas clásicos que, de forma inexorable siguen manteniéndose inmutables pese a su discordancia con el saber actual y mi firme convicción de que la ciencia debe ser el camino que guía la evolución de cualquier terapéutica. En definitiva, considero que los principios que Still apuntó, interpretados desde una visión contemporánea, siguen siendo un buen marco conceptual sobre el que edificar mi enfoque terapéutico a la vez que mantengo una actitud crítica y atenta a los que se va conociendo.
Leyendo tus palabras no he podido evitar pensar en el abordaje osteopático, el cual, como bien sabes, tiene en su raíz marcados conceptos mecanicistas. Hace tiempo que la idea del “find it, fix it, and leave it alone” que conduce irremediablemente a relaciones causales lineales (más o menos complejas pero lineales) no me convence y me entra en contradicción con la noción, también muy osteopática, de la interdependencia de los sistemas, la capacidad de autoregulación y la alostasis. Dicho de otra manera, cuando me descubres a Taleb y leo la ilustrativa tabla diferencial entre sistema no complejo (máquina) y sistema complejo (organismo) me doy cuenta de que sin duda Still hablaba del organismo como un sistema complejo pero a menudo, la interpretación terapéutica que se ha hecho de sus palabras, ha desvirtualizado esa idea hacia una visión mucho más simplista. La idea de maquina perfecta, en equilibrio, a la que una/s disfunción/es llevan al “desajuste” está fuertemente implantada en el discurso osteopático. Incluso cuando el conocimiento actual nos muestra de forma reiterada la poca relevancia clínica de muchas de las disfunciones que tratamos, el concepto de equilibrio y el estructuralismo siguen primando a menudo sobre el concepto de alostasis, estabilidad y/o adaptabilidad. De nuevo otra contradicción con los principios clásicos pues bien conocido es el axioma de Still “The job of osteopath is to find health (and give it motion), anyone can find desease” AT Still – Philosophy of Osteopathy. Ya ves, como se suele decir, ni todo lo nuevo es moderno ni todo lo viejo es antiguo.
También es verdad que aparecen modelos nuevos que tienden a unir el concepto de complejidad y estabilidad aplicado al cuerpo humano. Es el caso del modelo de Tensegridad por el que me consta que te has interesado alguna vez. Si bien sigue siendo un modelo mecanicista, no sigue los principios newtonianos, tiene una implicación fisiológica y, a mi parecer, se acerca mucho más a la realidad de un organismo complejo como el cuerpo humano. Aunque debo decir que si bien me parece un modelo interesante desde un punto de vista conceptual, los intentos que hasta la fecha se han realizado para darle una aplicación práctica me han resultado poco convincentes.
Pero lo que sin duda me parece más relevante de tu reflexión es como trasladamos a los pacientes la conducta de enfermedad al hablar y actuar en esos términos. Algo que solo cambiará si cambia la visión del terapeuta. En este sentido coincido contigo en que el cambio debe darse desde el inicio, desde el pregrado, de hecho no debe ser un cambio sino ser la primera realidad que se construye a los estudiantes. Pero es que aceptar el principio de opacidad causal puede ser muy duro para aquellos profesores que se sienten reconfortados con su condición de expertos, cuando precisamente, como bien apuntas, la experticia radica en ser consciente de las limitaciones de tu conocimiento (metacognición).
Ha sido un verdadero placer leer y reflexionar acerca de esta entrada. Con tu permiso, promocionaré su atenta lectura entre mis alumnos. Muchas gracias
Querido Gerard,
Gracias en primer lugar por tan extensa y profunda reflexión que compartes aquí en este espacio. Un verdadero privilegio para mí.
Still fue un genio. Como pocos han parido madre en la historia de la medicina. Yo siempre lo he dicho (ahora mismo recuerdo varias conversaciones inolvidables con Rubén Tovar sobre este topic) y lo sigo manteniendo. Como Freud, como mi admirado Jung, incluso como el mismo Lacan…. son genios que han revolucionado los cimientos de lo real conocido, cada uno en sus campos. Puede que algunas de sus ideas envejezcan mal, pero lo más probable es que muchas de ellas lo hagan porque no fueron comprendidas bien por sus contemporáneos. Son adelantados a su tiempo.
Pensemos en Still y su contexto. A parte de que su vida da para un verdadero guión de película. Sus inicios en la medicina, el enorme trauma que supuso la muerte de sus hijos; su renuncia al status médico y su búsqueda de una nueva terapéutica, incluso visitando a tribus indias de las montañas y aprendiendo de ellas, su estudio de los cadáveres… y por supuesto, como todo genio, el desarrollo del lateral thinking. La idea que toma del Darwinismo social de Spencer, aquella que postula que «La Estructura gobierna la función», es simplemente una genialidad. (dicen que a la montaña se llevó uno de sus libros, junto con los de Darwin, lo cual ya da toda una idea de su brillantez; llevarse un libro de Darwin, precisamente de Darwin a un retiro vital y más en aquellos tiempos me parece que dice ya muchas cosas).
Hay que considerar también el carácter protestante de nuestro hombre en el seno de su cultura: era la época del «Gran Arquitecto», como se referían entre ellos a Dios. Si Dios es el Gran Arquitecto, es inevitable caer en el sesgo de que su más perfecta criatura (como dicen ellos) sea una suerte de obra arquitectónica. Es inevitable que sus discípulos acabasen desvirtuando su mensaje hacia un enfoque mecanicista…
De todas maneras, considerar lo mecánico no es algo malo si es tomado como un MODELO, no como la realidad. En esa escuela de pensamiento tenemos también a Fryette, que diseñó sus famosas leyes al parecer sobre modelos de corcho vertebrales. Otra genialidad, que seguramente fue distorsionada por sus discípulos al pensar que el modelo (la vértebra de corcho) era la realidad. En Fisioterapia tenemos modelos conceptuales también de corte mecánico. Robin McKenzie hablaba del disco y por lo que sé, Brian Mulligan aún sigue hablando del concepto de fallo posicional. ¿El «derrangement» es por algo que le pasa al disco? Pues ni idea, pero lo más probable es que en la mayoría de los casos, no; para empezar, ya es un outcome mecánico que se predica de todas las articulaciones, incluídas las periféricas, que no tienen disco. Pero es válido como modelo conceptual para poder aprehender de alguna manera la complejidad. Si tenemos desarrollado el sistema S2 lo suficiente (metacognoción) para saber utilizar los modelos como lo que son, modelos, no hay problema. ¿Qué es la luz? ¿Onda (modelo1) o corpúsculo (modelo2)? Pues probablemente ninguna de las dos: pero el modelo 1 es bárbaro para explicar el arcoiris y el modelo2 para explicar la célula fotoeléctrica. ¡Los modelos son útiles! Su razón de ser es la utilidad, para aproximarnos a una complejidad.
El concepto de Opacidad Causal de Taleb para mí es revolucionario, en lo que se refiere a nuestras respectivas disciplinas, la Fisioterapia y seguramente también lo será para la vuestra, la Osteopatía. Es un tema fascinante y entronca con las falacias de causalidad. Si un día tengo tiempo haré una entrada específicamente sobre este topic. Como le decía a Jesús en el anterior comentario, en realidad hay muchas condiciones en medicina que aún se siguen llamando «idiopáticas» y es por algo. NO quiere decir que NO HAY CAUSA. Simplemente quiere decir que en las complejidades (como los sistemas orgánicos vivos, los políticos, los sociales o los económicos) la ley de opacidad causal es una ley de hierro: puede que haya casos donde la opacidad es menos notoria, pero existe.
Incluso si yo decido actuar sobre X estructura y mi paciente mejora, NO puedo decir que el 100% de su recuperación era porque LA CAUSA de su problema estaba en X. Ese argumento científico siempre contendrá además una falacia de petitio principii, un argumento de tipo circular (la lesión X era la causa del problema del paciente, porque el paciente tenía la lesión X). Hay personas con inoculación bacteriana que fallecen a a pesar de estar sometidos a tratamiento antibióticos, mientras que otras no. ¿Por qué? Porque influyen varios facrtores en la recuperación, por mucho que hay alguno, como evidentemente ocurre en el caso del antibiótico, que sea decididamente dominante.
En mi paciente del caso anterior, quizá un % dominante sí radicaba ahí, pero hay un % indeterminado que también estaba ahí y no puedo determinar. Regresión a a la media, respuesta placebo, historia natural, alianza terapéutica, factores contextuales, vulnearabilidad genética…. SIEMPRE están ahí. La medalla, nunca para el terapeuta: siempre para el organismo del paciente.
Pero, aún asumiendo el concepto de opacidad causal, ¿quiere esto decir que no se puede pensar en la causa? Pues claro que es lícito pensar en la causa y buscarla. Simplemente se trata de que S2 asuma que, en en las condiciones de enfermedad/disfunción de organismo existe opacidad causal. Nada más.
Estoy convencido de que Still lo sabía, de manera intuitiva. A la luz de la termodinámica y de la biología evolutiva, volvamos pues a degustar el viejo vino, el auténtico, en un odre nuevo.
La Tensegridad. Para mí es la versión del S. XXI de la Ley de Spencer de «La estructura gobierna la función» y por eso entra de manera natural con la Osteopatía Contemporánea. Sin duda es una idea conceptualmente brillante y mejora la anterior al asumir el concepto de complejidad. Coincido contigo en la aplicación práctica, que para mí pasa por la inferencia ilícita de una cúpula geodésica hiperestática (otra vez, máquinas) a organismo. Una vez más, implicita el fallo conceptual de buscar, en la práctica y vía fascial, relaciones más o menos lineales de causalidad, incurriendo además en falacias de tipo causal, como confundir correlación (anatómica) con causalidad (argumento científico que contiene una falacia de tipo cum hoc ergo propter hoc).
Por último, me alegro que hayas captado el matiz del lenguaje. Para mí era el sentido principal de la entrada. Es un tema, el del lenguaje, que me llama poderosamente la atención. Cómo somos capaces de enfermar y de sanar solamente por elegir las palabras. El efecto primado es algo increíble y debe darnos mucho que pensar…
Y no sólo eso: cada vez estoy más convencido de que los errores en terapéutica, se deben mucho a errores conceptuales por no cuidar el lenguaje. Los científicos son eso, científicos, pero no deben olvidar lo conceptual: lo que tiene o no tiene sentido. Y eso es vital.
Un abrazo gigante Gerard y de veras, gracias por honrar una vez más este espacio con tu visita. Me siento honrado también porque recomiendes la entrada a tus estudiantes!
He leido la entrada y los comentarios con atenciòn , (y un diccionario).
Querrìa añadir algo.
Cuando McKenzie habla de derangement està proponiendo un sistema de clasificaciòn. De hecho habla de «Sìndrome de», junto a los de Disfunciòn, Postural u Otros. Y en este caso los identifica ciertamente desde un punto de vista mecanicista pero no se queda ahì. Antes de realizar esta clasificaciòn y posteriormente en el planteamiento del tratamiento y del pronòstico juega un papel fundamental la complejidad de cada persona. De hecho se escoge el sìmil del «semàforo» en las respuestas sintomàticas y mecànicas durante las reevaluaciones pero tambièn de un segundo ( incluso un tercero) que pertenecen al paciente y al terapeuta en sì.
Es un humilde apunte como estudiante y he de decir aunque ya lo he dicho en diveras ocasiones, que uno de los regalos que el mètodo me ha dado ha sido la posibilidad de ver actuar a grandes profesionales que buscan un exquisito equilbrio entre terapeuta y paciente y con admirable humildad han sabido quedarse en asiento de detràs del coche.
A colaciòn de un estudio sobre los efectos del ejercicio fìsico en el genoma humano publicado en The New York Times que lei ayer enlazado desde Twitter, y de todas vuestras reflexiones pienso en la responsabilidad que el terapueta puede llegar a tener en las respuestas del organismo de los pacientes.
Gracias por compartir vuestros conocimientos. Me parece que este tipo de actuaciones son necesarias para que la profesiòn avance y los profesionales crezcamos.
Querida Inma,
Sea h un científico y A un Sistema que el científico h desea estudiar.
El científico h se da cuenta de que, en realidad, A es un sistema Complejo, esto es, caracterizado por opacidad causal e inaprehensibilidad.
Para aproximarse a su estudio, el científico h necesita un Modelo más sencillo, un Sistema llamado Sistema B.
De su observación sobre el comportamiento del Sistema A, el científico h deduce o razona una serie de proferencias: a esta seria de proferencias, le llama teoría, T. Si el modelo sencillo, el sistema B, también satisface esa teoría, el científico h lo toma como válido para aproximarse a la complejidad (sistema A).
En el caso original de Robin McKenzie:
-Sistema A: disco intervertebral del sujeto vivo.
-Teoría T: ley de Hook generalizada (también llamada de Poisson o coeficiente de Poisson).
-Sistema B: pastilla de jabón
Éste fue el razonamiento inicial de McKenzie: dada la teoría T (deformación mecánica de una estructura en varios ejes debido a la solicitación de una fuerza, medidada por la Ley de Hook generalizada), él pensó que se podía satisfacer en el Sistema Complejo A (disco intervertebral humano vivo). Para ello, buscó un modelo más sencillo (Sistema B), que también cumpliera el teoría T.
Éste es en teoría el orden lógico. Aunque probablemente, primero pensó en el sistema A, luego en el Sistema B y después en la teoría T. Este proceder es típico en fisioterapia y es la raíz de por qué solemos confundir el modelo sencillo (Sistema B) con la Teoría (T), y en última instancia, con la realidad (Sistema A).
Evidentemente, la formación que nosotros hemos recibido sobre el método no tiene nada que ver con todo esto. Nosotros tenemos muy claro que la pastilla de jabón es un modelo conceptual (Sistema B) que cumple la teoría T (Ley de Hooke generalizada); como quiera que esa ley parece a priori cumplirse en el sistema complejo A (disco intervertebral humano), entonces lo utilizamos para aproximarnos a la realidad sabiendo siempre que no es la realidad.
La intersección entre la realidad (A) y mi modelo (B) es la teoría (T). Pero ni la teoría es el modelo ni el modelo es la realidad.
A partir de esto, en el caso que nos ocupa, viene el concepto moderno de MDT, que es que el que hemos aprendido de Pepe. No es en absoluto un método mecanicista; creo que pocos abordajes son más honestos con el principio de opacidad causal que el que Pepe enseña en sus cursos. Es un enfoque estrictamente psico-bio-social, sólo que pone el foco en la parte bio (que él llama «mecánica», pero no confundir con «mecanicista» en lo que se refiere a esta entrada) y desde lo bio va aportando luz y permitiendo que aflore lo psico-social, ora las creencias del paciente, sus kinesiofobias, ora sus barreras en la actividad y sus limitaciones en la participación. Son cosas muy diferentes y en esto, naturalmente, estoy completamente de acuerdo contigo.
Espero que este punto haya quedado aclarado.
Un beso!
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Querido Eduardo leerte sigue siendo una gozada. Comparto todo lo que dices y me obligas a reflexionar y reconducir los conceptos «mecánicos» tan impresos en nuestro quehacer profesional diario hacia la complejidad y la opacidad. Si bueno es el articulo igual de buenas son las respuestas sobre todo las que haces a Jesus. Si volviera atrás en el tiempo me hubiese gustado tener un maestro como tu. Gracias amigo.