El paciente del lunes por la mañana

lunes

Este fin de semana ha acudido usted a un seminario de su curso favorito, pongamos por caso, uno de tratamiento de los puntos gatillos miofasciales. Aprende usted muchas cosas, se encuentra entusiasmado. Lunes, 9:00h, primer paciente de la semana.  ¿Cuál es el origen del problema del paciente? Naturalmente, ¡un punto gatillo activo!  “¡Pero bueno!”, se pregunta usted, “¿Cómo he podido vivir hasta ahora sin este conocimiento?” Premio para el paciente (si mejora) y colleja para usted si no lo hace: ha sido usted víctima, sin saberlo, de un efecto de priming.

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 Pensamiento Crítico en Fisioterapia by Eduardo Fondevila Suárez is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional License.
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En el año 1996, John Bargh, psicólogo de la Universidad de Nueva York realizó entre sus estudiantes de entre 18 y 21 años el siguiente y fascinante experimento: a un grupo les pidió que formasen frases de cuatro palabras de un grupo cinco (por ejemplo, amarillo, encuentra, lo, él, instantáneamente). A un segundo grupo de estudiantes, sin embargo, se le pidió a realizar el mismo experimento pero con las siguientes palabras: Florida, olvido, calvo, canas, arrugas. Después de realizar las frases, a los dos grupos de estudiantes fueron impelidos a caminar hacia otro despacho al fondo del pasillo de la universidad. Éste era el verdadero objeto del experimento: el equipo de Bargh midió el tiempo en que los dos grupos de estudiantes empleaban en recorrer el pasillo y tal y como había predicho, el grupo que realizó las frases con palabras relativas a la vejez fue más lento (1): al realizar frases con palabras relacionadas con la senectud, los estudiantes de este grupo fueron presas de un efecto priming o primados a realizar una conducta de vejez de manera inconsciente.

Tomamos como válido el modelo planteado por Khaneman, del doble sistema de pensamiento, tal y como explicamos en el #2NFSR. Por un lado tenemos el Sistema S1, intuitivo, rápido y económico (“pensar rápido”)  y por el otro el sistema S2 (“pensar despacio”), metacognitivo, reflexivo, no económico. Esto tiene un profundo trasfondo evolutivo: el cerebro humano no está diseñado para que el sujeto elabore juicios lentos y pausados en una primera intención, sino para que tome decisiones rápidas y coherentes basadas en unos pocos criterios en aras de la supervivencia. Un insight (producto del sistema S1) tarda unos 30 ms en aparecer en campo de conciencia, mientras que una cognición reflexiva (producto del sistema S2), de 300 ms a varios segundos. Evolutivamente hablando, he aquí el valor del insight: el tiempo que puede separar la vida de la muerte.

En este blog postulamos nuestro propio concepto de razonamiento clínico (aquí y aquí) como un proceso dinámico de toma de decisiones sobre una complejidad clínica en un entorno de incertidumbre que pasa por la elaboración y validación mental de una serie de conjeturas que derivarán en la formulación de una serie de hipótesis sobre determinadas categorías diagnósticas.  Bien es cierto que en ciencia la elaboración de conjeturas puede ser realizada por deducción (como me comentaba el otro día nuestro amigo y compañero Rubén Tovar, el planeta Neptuno fue teorizado y calculado antes de ser visto). No obstante, en la práctica de la fisioterapia clínica, es la opinión de quien esto suscribe  que la mayor parte de las conjeturas se realizan por abducción, que es un tipo de inducción. Es cierto que luego la conjetura validada se erige en hipótesis diagnóstica a falsar experimentalmente mediante un método hipotético-deductivo, pero ciñámonos en esta entrada al proceso de elaboración mental de la conjetura en fisioterapia clínica. El contexto es muy importante y la variable tiempo puede marcar la diferencia: no es lo mismo decidir en segundos qué aproximación de fisioterapia realizar en tiempo real ante un paciente demandante, que calcular la órbita de un hipotético planeta más allá de Saturno durante días o meses en una biblioteca o laboratorio. En fisioterapia, en la práctica clínica, hay que tomar muchas veces una decisión rápida, consciente o inconsciente (insight) y como es el Sistema S1 el que se encarga de ello, es el Sistema S1 el que debemos estudiar.

El Sistema S1, muy útil desde un punto de vista evolutivo,  sin embargo es falible y está sujeto a numerosos sesgos cognitivos. El priming – efecto de la memoria implícita que señala la influencia de una idea en una acción- es uno de ellos. Toda percepción, nos recuerda siempre el Dr Arturo Goicoechea, fuerza a una conducta. Y toda conducta, nos dice también Arturo, siempre promociona la ejecución de un programa motor (affordance, en inglés). Todo lo que usted pueda leer, incluido naturalmente este texto, le está primando para una u otra acción. Si su paciente se retrasa 10 minutos y en ese tiempo usted lee un artículo sobre core-stabiliy y a usted le seduce este tipo de trabajo de reentrenamiento, lo más probable es que cuando el paciente llegue, salga usted disparado de la silla a tratarlo y valorar un posible componente de inestabilidad en su condición; pero si a usted le aborrece el reentrenamiento, lo más seguro es que, cuando vea llegar al paciente, se levante despacio y piense en todo menos en eso. El efecto primado funciona en los dos sentidos.

Pero lo más fascinante es que el vínculo ideomotor también puede funcionar de manera contraria. Mussweiler y cols realizaron un experimento especular al de Bargh: en él, se les pidió a unos estudiantes que caminasen durante 5 minutos a un ritmo de 30 pasos por minuto, un tercio del ritmo normal (2). Después de esta experiencia, los estudiantes eran mucho más rápidos en reconocer palabras relacionadas con la vejez como olvido, mayor y solo. El sujeto sistema S1 siempre busca la coherencia por encima de todo: si estamos primados a pensar en la edad avanzada, tendemos a actuar como ella y reforzar así la idea de la misma (3).

Piensen ahora ustedes en los pacientes con dolor, sobre todo de tipo crónico (maladaptativo, de larga evolución). ¿Cuántas veces los sanitarios no estamos sino reforzando su conducta de enfermedad? “Tiene usted una hernia discal paracentral-medial” “No se doble usted” “Prohibido hacer ejercicio” “Tiene usted un bloqueo energético” “Cambios degenerativos en faceta articular” “Desgaste del cartílago” “Tiene usted una alteración visceral” “Sus vértebras estaban descolocadas” … estos y otros sintagmas son los que los pacientes están escuchando una y otra vez por parte de los señores de la bata blanca, sean médicos o fisioterapeutas. ¿Qué está ocurriendo? Naturalmente, lo obvio: los pacientes están siendo primados en conducta de enfermedad. ¿Y cómo se van a comportar, de manera consciente o inconsciente? Como enfermos.

Resumiendo:

Nuestro sistema S1 adora la rapidez y la coherencia para tomar decisiones, pero si bien esto es un sistema de gran ventaja evolutiva, nos lleva a incurrir en numerosos sesgos cognitivos. Uno de ellos es el efecto ideomotor o priming, la influencia consciente o inconsciente de una idea en una acción. Todos estamos sujetos al priming en cualquier momento a la hora de tomar decisiones clínicas. Es necesario entrenar el sistema S2, la metacognición, para ser consciente hasta qué punto podemos estar primados por una idea. Piense usted en el paciente del lunes por la mañana después de un curso: es el mejor ejemplo que puede tener siempre presente para no sucumbir a los efectos del primado.

Y piense también en qué ideas le comunica usted a sus pacientes: recuerde que les diga lo que les diga, siempre los estará primado, en uno u otro sentido. Ya que esto es inevitable, al menos no los prime usted a ellos con su discurso y sus ideas nocébicas en el refuerzo de su conducta de enfermedad.

Bibliografía

1. Bargh J et al. Automaticy of Social Behavior: Direct Effects of Trait Construct and Stereotype Activation on Action. Journal Of Personality and Social Psychology 71 (1996), pp 230-244.

2. Mussweier T el al. Doing is for Thinking! Stereotype Activation by Stereotypic Movements. Psyc Sci 17 (2006) pp. 17-21.

3. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. Madrid: Debate, 2011.

Infografía: Google

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