Razonamiento Clínico: De la Conjetura a la Hipótesis. Concepto de Significación Clínica (1) #2NFSR

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En las siguientes líneas desarrollo por escrito, ampliada, la intervención realizada en la II Jornada de Fisioterapia de la Asociación Fisioterapia Sin Red #2NFSR, con el ánimo de compartirla y hacerla llegar a los que no pudieron asistir. Está dividida en dos partes, de la cual ésta es la primera entrega.

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 Pensamiento Crítico en Fisioterapia by Eduardo Fondevila Suárez is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional License.
 Creado a partir de la obra en https://desdeoceanomar.wordpress.com/.

Estuvo encuadrada en la Mesa de Razonamiento Clínico (en lo sucesivo, RC) que compartí junto a Rubén Tovar y Julio Hernández. En ella, después de una introducción del primero sobre el concepto de RC , se desarrolló un role-playing sobre el caso clínico de una paciente de 45 años aquejada de un dolor de hombro, enfatizando el papel del operador Brick-Wall en la entrevista clínica y primera exploración física de la paciente. Mi intervención sirvió de colofón a la mesa y en ella se reflexionó, a la luz de ese caso, sobre el proceso cognitivo de la elaboración de la hipótesis.

En el caso clínico propuesto hemos visto cómo sucesivamente en la mente del fisioterapeuta, en esa primera visita, se fueron elaborando una serie de hipótesis encuadradas en las siete categorías propias de un subtipo de Razonamiento Clínico, el Modelo de Componentes de Fisioterapia Manual (1) , que fue el elegido para aproximarse a este caso:  Mecanismos Patobiológicos (relativos al daño tisular y/o relativos al dolor); CIF/Disfunción; Fuente de los Síntomas; Factores Contribuyentes; Precauciones y Contraindicaciones; Manejo y Tratamiento; Pronóstico.

Ahora bien, ¿de dónde nace la hipótesis? Cognitivamente, ¿nace elaborada ya en nuestra mente o por el contrario necesita de un proceso de maduración?  Pues evidentemente suele ocurrir que no: la hipótesis clínica, en transcurso de una visita de fisioterapia, suele tener una genealogía, una raíz que nace de un acto cerebral evolutivamente cada vez más estudiado y mucho más complejo de lo que a priori se pensaba, la intuición. Mi buen amigo e ilustre fisioterapeuta Rubén Tovar dice que la intuición sola no es razonamiento clínico y no le falta razón; empero, voy  a intentar argumentar cómo un poderoso proceso cerebral con un sentido evolutivo tan determinante, no sólo no debe ser despreciado, sino que puede (y debe) tener cabida, cuando se gestiona correctamente, en el constructo del proceso de razonamiento clínico.

Defino razonamiento clínico en fisioterapia como un proceso dinámico de toma de decisiones sobre una complejidad clínica en un entorno de incertidumbre, que pasa por la elaboración y validación mental de conjeturas que derivarán en la formulación de una serie de hipótesis sobre determinadas categorías diagnósticas útiles para aproximarse al caso del paciente. Estas hipótesis deberán ser falsadas posteriormente de manera experimental para determinar su significación o relevancia clínica. En fisioterapia, muy frecuentemente, tales decisiones comienzan por una corazonada. Llamamos a la intuición clínica conjetura o insight y desde Peirce, razonamiento abductivo al proceso cognitivo encargado de su gestión. Pues es cierto que la conjetura puede tener también su epistemología, esto es, su saber correcto, su buen saber, tal y como describimos aquí .

El razonamiento abductivo, también denominado Razonamiento de Sherlock Holmes (2)  es en realidad un tipo de inducción, sólo que en él, en vez de inferir lo general  desde lo particular, inferimos lo particular desde lo particular. En el razonamiento abductivo, las condiciones necesarias se determinan como suficientes. Por ejemplo, “fiebre, falta de apetito y escalofríos” son condiciones necesarias para poder determinar que un sujeto pueda estar inoculado por el virus de la gripe. Intuitivamente, pensamos en esta condición cuando se nos presenta este cuadro clínico a nosotros o nuestros familiares o seres queridos en la vida diaria. Sin embargo, ¿es suficiente con pensar que sólo porque nuestro familiar tenga fiebre, falta de apetito y escalofríos  puede ser diagnosticado de gripe?

Daniel Kahneman es un psicólogo galardonado con el premio Nobel de Economía en el año 2002 debido a sus trabajos sobre la toma de decisiones en situación de incertidumbre. Una de las tesis de este autor (3) es la que la racionalidad del ser humano se ve influenciada de manera determinante por las emociones y percepciones. Así, divide de manera imaginaria (operativa) dos procesos cerebrales a este respecto, a los que denomina respectivamente S1 y S2.  El S1 sería el procesamiento intuitivo, que opera de manera rápida, con prisas, por lo que precisa poco o ningún esfuerzo. El S2, por el contrario, es el sistema de cálculo riguroso que toma decisiones sobre la veracidad o falsedad de tales conjeturas.

Ante la aseveración de las condiciones suficientes en el caso de nuestro familiar enfermo del ejemplo anterior, nuestro sistema S1 tiende a pensar de manera intuitiva en la gripe. “Si X tiene gripe, X tiene que tener fiebre, escalofríos y pérdida de apetito.  Como quiera que presenta toda esta sintomatología, se deduce que el paciente tiene la gripe”.  Esto es correcto ¿o no?

Observemos ahora qué opinaría el sistema S2. Un análisis racional de este enunciado, nos revela la siguiente estructura:

Si X tiene gripe, tendría fiebre, escalofríos y pérdida de apetito.

X tiene fiebre, escalofríos y pérdida de apetito.

X tiene gripe.

La estructura de esta proferencia revela una falacia del condicional, la falacia de la afirmación del consecuente. ¿Qué quiere esto decir? Que la intuición, aunque por su celeridad y economía es un poderoso sistema evolutivo de evaluación y toma de decisiones con respecto a la incertidumbre del entorno, a veces, sencillamente, se equivoca. No hace falta que insista en que esta manera de pensar y esta falacia del condicional es muy habitual en nuestras consultas de fisioterapia. Cámbienle los nombres de los signos y síntomas y de la condición presentada por las suyas preferidas y seguro sabrán a qué me estoy refiriendo. Solemos trabajar con el nivel S1 de Kahneman, porque es económico, rápido y también y curiosamente como ha demostrado el autor, porque es el que suele dar respuestas para todo y ya sabemos que es mucho más fácil dar respuestas que plantearse cuestiones. En otras palabras: la respuesta rápida es el terreno de la intuición y la intuición a veces puede fallar. Al procesador S1 le gusta llegar a conclusiones coherentes aunque sean falsas de una manera rápida. Este sistema detesta la ambigüedad y la duda y el aumento de información precisamente aumenta ambas categorías. El procesador S1, el constructor de conjeturas, desea buscar una respuesta coherente y simple para la cuestión presentada, con la menor información y en el menor tiempo posible. El procesador S1 es el que genera nuestra primera impresión y tiene un claro sentido evolutivo en la toma de decisiones rápidas y simples ante las cuestiones que plantea un entorno complejo e incierto.

Nuestras hipótesis clínicas suelen estar originadas en un insight, bien racional, bien narrativo, bien perceptivo (táctil), bien empático: una intuición, una conjetura ante la complejidad e incertidumbre que representa el caso del paciente.  Aún reconociéndole su valor, no parece pues razonable ni ético basar nuestro razonamiento clínico solo en la mera intuición, en el insight,  la primera impresión. Ciertamente Rubén Tovar tiene razón. Sin embargo, como ocurre que nuestras hipótesis suelen nacer de tales intuiciones, es necesario comprender bien la epistemología de la conjetura preanalítica, para poder trabajar con ella de manera operativa y saber detectar cuándo es falsa y cuando no. En otras palabras, y utilizando de nuevo el modelo de Kahneman, tenemos que hacer el esfuerzo de hacer trabajar ese otro sistema, el S2, que actúe metacognitivamente sobre la conjetura. ¿Qué es la metacognición? En palabras de Mark Jones (4), es la capacidad de juzgar racionalmente y en todo momento nuestros propios pensamientos.

El valor de una conjetura, de un insight es pues, heurísitico. Es una aproximación, que siempre nos habla de una probabilidad. Así, en rigor y para evitar caer en un razonamiento falaz, nuestro pensamiento ante el ejemplo planteado anteriormente debería ser:

X probablemente tenga la gripe

Lo primero que tiene que quedar claro, pues, es que las intuiciones son siempre probables y por lo tanto, su nivel de probabilidad ha de ser validado metacognitivamente. ¿Con qué criterio validaremos una conjetura? Marc-Henry Soulet (5) es un sociólogo francés que ha propuesto una tríada de valoración del insight para la investigación cualitativa en ciencias sociales. Presento una adaptación de tales criterios a nuestra disciplina:

  • Ser la más plausible en relación con la realidad de ese paciente en ese momento.
  • Ser la más aceptable en relación con las representaciones clínicas admitidas a este respecto.
  • Ser la más compatible con el estado del conocimiento y la evidencia científica disponible en ese momento.

Propongo aquí que los criterios de plausibilidad, aceptabilidad y compatibilidad de Soulet, adaptados, pueden servir como una buena guía en el proceso de validación metacognitiva de conjeturas en fisioterapia, en el sentido de otorgarles un valor de mayor o menor probabilidad. En el caso clínico planteado en la Mesa, hemos visto como la mente del fisioterapeuta, personificado en el role-playing por Julio Hernández fue haciendo una discriminación de las conjeturas: por la presentación clínica de la paciente, su primer insight fue pensar en un problema local en el hombro; sin embargo y a medida que se fue desarrollando la entrevista, metacognitivamrnte empezó a vislumbrarse que quizá esta conjetura podía no ser tan probable porque no cumplía el criterio de aceptabilidad cuando la paciente reveló que una infiltración de corticoesteroides aplicada localmente en el espacio subacromial no había sido capaz de eliminar el dolor en la mismísima fase aguda del proceso.  La metacognición es una habilidad que es preciso entrenar. Son varias las herramientas metacognitivas de las que podemos hacer uso para discriminar el valor de nuestros insights.

1 . La primera es el denominado Principio de Parsimonia, o Navaja de Ockham.  Como es sabido, este principio postula que la globalidad no debe ser postulada sin necesidad, o lo que es lo mismo, en igualdad de condiciones, la tesis más simple, suele ser la correcta. Gráficamente sabemos que cuando escuchamos aquí en Europa, en nuestro entorno, un trote, lo más probable es que sea debido a un caballo, después a una cebra y por último a un unicornio.

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Un hecho verdaderamente notable es que a los fisioterapeutas nos encanta ver unicornios en todos los casos de los pacientes.  Es cierto que el que más o el que menos hemos tenido casos, quizá no pocos,  en donde la categoría de conjetura menos intuitiva, el unicornio, ha sido la sido la que se aproximaba de manera más certera con el problema del paciente. Esto ocurre todos los días y precisamente señala el valor que está implicitado en el propio operador Navaja de Ockham, el probabilístico. En otras palabras, en fisioterapia los unicornios pueden existir para un paciente en un determinado momento. De hecho, también ocurre que lo que para un paciente es un unicornio, para el siguiente es un caballo y viceversa. Todas estas presentaciones, lo sabemos, son posibles. No obstante existe una tendencia en la profesión a hacer de la anécdota la categoría. Se diría, no sin exagerar, que algunos fisioterapeutas estuviesen condenados a aceptar una suerte una teoría de la conspiración para liquidar a todos los caballos y las cebras posibles con tal de señalar al unicornio como elemento relevante en cualquier categoría diagnóstica, siempre en esa necesidad de señalar lo a priori más contraintuitivo como primera opción.  Y paradójicamente, al ser éste un mecanismo automatizado, acaba resultando  rápido, económico y carente de  esfuerzo:  es decir,  apelar sistemáticamente a este tipo de causalidad acaba erigiéndose precisamente en una cognición propia del sistema S1 de Kahneman.

Veamos qué pasa en nuestro ejemplo planteado en el role-playing. Atendiendo a la categoría de hipótesis “fuentes”, ¿qué sería un caballo y qué una cebra?. Como explica Rubén Tovar en sus respuestas, sabemos que la patología del manguito es la causa más importante del dolor de hombro. En este sentido, “hombro” sería el caballo para la categoría de conjeturas fuentes, de la misma manera que “nociceptivo periférico” lo sería para la categoría de hipótesis mecanismos patobiológicos.

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Sin embargo y como se ha dicho anteriormente, el hecho clínico de que la paciente revelase que en la fase aguda una infiltración no aliviase los síntomas, hace pensar en que quizá pueda existir otra estructura o patomecanismo implicado en la condición.  Éste es pues, un ejercicio de metacognición, el procesador S2: el primer insight (el complejo articular del hombro como fuente o nociceptivo periférico como patomecanismo) no pasa la criba de la Navaja de Ockham. Así, en la búsqueda de una nueva conjetura, es parsimonioso también pensar que el mecanismo lesional coincide con una postura de precarga mantenida de más de 2 horas del plexo braquial (el test ULNT2a fue descrito precisamente para eso) y la demostración funcional de la paciente (abducción de 90º con rotación externa y supinación para recoger los papeles de la impresora) con componentes del ULNT1; a esto, se le suman los hallazgos de dolor y restricción de movilidad accesoria en columna cervical en la fase de exploración, lo que han hecho pensar finalmente en que fuera probable conjeturar que el tejido neural, en la categoría fuentes o bien neurogénico periférico en la categoría patomecanismos, se erigieran en caballo (más probable). Esta conjetura es, además, coherente con la tríada antes planteada: existe plausibilidad biológica, es aceptable con la representación clínica de la paciente y además compatible con el estado del conocimiento de la evidencia científica (6,7).

2. La segunda herramienta para validar conjeturas sería el reconocimiento de patrones, esto es, la inducción. Está muy relacionado con la experiencia clínica del fisioterapeuta y se basa en el hecho de que, aunque si bien es cierto que se asume especificidad e individualidad de cada uno de los individuos, tampoco es menos cierto que muchos de los cuadros clínicos habituales en los servicios de fisioterapia se pueden englobar en una serie de patrones más o menos comunes. Deep Blue fue capaz de ganarle a Kaspárov en aquella famosa partida de ajedrez en el año 1996 porque al tener en su registro de memoria almacenado un enorme número de patrones de jugadas de ajedrez, fue capaz de reconocer y anticiparse a la estrategia de su adversario.

3. Una tercera herramienta para validar las conjeturas es el conocimiento de la evidencia científica disponible en cada momento, así como el estado de actualización de nuestros conceptos teóricos. Cuantos más conocimientos teóricos tenga el fisioterapeuta en sus registros de memoria, tendrá una mayor probabilidad de reconocer alguno de ellos en la manifestación clínica que le presenta el paciente, tal y como se ejemplifica en el famoso modelo del Brick-Wall (1): la presencia de una matriz teórica separada de la matriz clínica presente en todo momento en la mente del fisioterapeuta y separada por una pared permeable de ladrillos en donde en todo momento hay que intentar “unir los puntos” (make the features feat), aunque considerando que la primera debe estar siempre supeditada a las manifestaciones clínicas del paciente.

Por último y para cerrar el capítulo de conjeturas, me gustaría añadir que su validación, sea cual sea la herramienta que utilicemos para ello, deberá estar siempre subordinada a los principios éticos, sea cuales sea el paradigma bioético con el cual trabajamos (principialismo, casuismo, etc).  Una vez creada y validada la conjetura, ésta pasa a formar una hipótesis clínica. De lo que le ocurre con ella hablaremos en la siguiente entrada.

Conclusiones.

1   El razonamiento clínico en fisioterapia es un proceso dinámico de toma de decisiones sobre una complejidad clínica en un entorno de incertidumbre, que pasa por la elaboración y validación mental de conjeturas que derivarán en la formulación de una serie de hipótesis sobre determinadas categorías diagnósticas útiles para aproximarse al caso del paciente. Estas hipótesis deberán ser falsadas posteriormente de manera experimental para determinar su significación o relevancia clínica.

2-      La hipótesis clínica tiene una genealogía: nace de la conjetura, la intuición (insight), que en fisioterapia puede ser racional, mnemotécnica, emocional, perceptiva (tácti) o empática. La generación de conjeturas está asociada a un proceso cognitivo evolutivo basado en la búsqueda rápida y económica de respuestas simples (pero no necesariamente ciertas) ante la complejidad que plantea la incertidumbre del entorno.

3-      El valor de la conjetura es, pues, siempre probabilístico. Es necesario someterla a un filtro metacognitivo, una validación mental de tipo heurístico (aproximativo) antes de formular con ella una hipótesis. Este proceso mental requiere un esfuerzo (no es económico), no es inmediato y requiere más información que la que otorga la primera impresión.

4-      El criterio de validación mental de una conjetura clínica pasa por confirmar metacognitivamente su plausibilidad biológica, su aceptabilidad con respecto a las manifestaciones clínicas del paciente y su compatibilidad con el estado del conocimiento proporcionado por la evidencia científica.

5-      Siguiendo este criterio, existen determinadas herramientas cognitivas para validar heurísticamente una conjetura: el Principio de Parsimonia; el Reconocimiento de Patrones (inducción); el conocimiento de la Evidencia Científica como estrategia de búsqueda de información. Todas ellas deben estar siempre subordinadas a las consideraciones éticas que plantee el caso del paciente.

Referencias

1. Hengeveld E, Banks, K. Maitland Manipulación Periférica. Madrid: Elsevier 2007

2. Bordes Solanas, M. Las trampas de Circe: falacias lógicas y argumentación informal. Madrid: Cátedra, 2011

3. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. Madrid: Debate, 2011.

4. Jones M, Rivett DA. Clinical reasoning for manual therapists. London: Elsevier 2004.

5. Soulet M,  Rester dépendant des institutions médicosociales : Destins socio-temporels sans perspective de travail (Logiques sociales). Paris: L´Harmattan, 2009

6. Nee RJ, Jull GA, Vicenzino B, Coppieters MW. The validity of upper limb neurodynamic test for descending peripheral neuropathic pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 May;42(5):413-24.

7. Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, Held U, Bachmann LM, Künzer S, Coppieters MW. Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous system. BMC Musculoskeletal Disord. 2009 Jan 21;10:11.

Imágenes: fuente y elaboración propia

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10 pensamientos en “Razonamiento Clínico: De la Conjetura a la Hipótesis. Concepto de Significación Clínica (1) #2NFSR

  1. Muy bien ordenado el proceso que debería hacerse, que muchos lo hacen sin pensar de manera mecanizada y cuando lo desgranas es de lo más interesante. Gracias.
    Quería comentar, el otro día en TV3 vi un documental que viene al pelo de todo el proceso que comentas, ya que hablaban de procesos cerebrales y la intuición.

    Zsuzsa Polgár era la protagonista, fue campeona mundial de ajedrez, la intuición tiene una relación directa con el área que asocia rostros humanos, se le practico una RMN funcional y observaron que los patrones de ajedrez aprendidos estaban almacenados en este área cerebral, la cual es muy importante. Con lo que ella no pensaba en la jugada siguiente (ya que no le daba tiempo a pensarla) sino que las tenía almacenadas en dicha área y movía las piezas por pura intuición/memorización de patrones, con una alta eficiencia!

    Hicieron un experimento con una persona normal y un bombero para apagar un fuego. El fuego es imposible de poder saber como se moverá, la persona no acostumbrada a dicha situación no lograba apagar el fuego, sin embargo el bombero, por la experiencia y el almacenamiento de las situaciones vividas, podía prever con una alta eficiencia como se iba a comportar el fuego y lo apaga con cierta rapidez.

    Concluyo después de lo comentado, que la única manera que tenemos de identificar caballos y cebras con cierta seguridad, es estudiar los síndromes clínicos y poder experiementar en nuestra consulta clínica para que se produzca este proceso intuitivo, que produciendose de este modo, estaremos en el buen camino, o así pienso yo.

    Un saludo, espero a segunda parte 🙂

    • Estimado amigo, muchas gracias por tu comentario y reflexión y también por el enlace del documental.
      Efectivamente, existe un proceso de memorización de reconocimiento de patrones. A eso hago referencia cuando predico de la intuición la característica de la mnemotécnia (palabra que viene de “memoria”).
      El proceso cognitivo resultante en este caso es el razonamiento inductivo: inferir de lo particular una generalidad (de un caso de un paciente, aquellos otros que recuerdo agolpados en un patrón).

      La inducción es pues, en mi opinión, un proceso en sí mismo óptimo para validar conjeturas. Así, cuando más “patrones clínicos” sea capaz de almacenar (experiencia clínica), más facilidad tendré para que “salte ese resorte”, que además es económico (no requiere demasiado esfuerzo – en el modelo de Kahneman, trabajar con el sistema S1).

      No es el único proceso, sin embargo, vara validar nuestras intuiciones. En caso de fallar el reconocimiento de patrones, al menos he encontrado dos más de los que podemos servirnos: Principio de Parsimonia y el estado de nuestro conocimiento de la evidencia científica o teoría. Estos dos, sí, requieren un esfuerzo extra, más tiempo y más información – en el modelo de Kahneman, activar el sistema S2. Es decir, metacognición.

      Un abrazo!

  2. Estimado Eduardo,

    Lo primero de todo darte la enhorabuena por la intervención realizada por tu parte en el congreso de 2NFSR en el apartado “Razonamiento Clínico ” y lo segundo darte las gracias por haber plasmado esos pensamientos en esta entrada. Eduardo, como tu bien sabes el cerebro y la mente evolucionan de manera paralela siendo la mente el producto del funcionamiento del cerebro, para dicha evolución es totalmente necesario el entorno pero sobre todo “ nuestro entorno”. La naturaleza no crea ninguna estructura así por así, sino que las crea sobre estructuras que ya están formadas y con esto a donde quiero llegar es a lo siguiente, la corteza cerebral se forma posterior al sistema Límbico y debido a esto, nuestro cerebro se fía más, en un principio, de la emoción(Sistema Límbico) que de la cognición( corteza cerebral) con un gran objetivo: La supervivencia.

    Algunos autores definen la intuición como el conocimiento que no sigue un camino racional para su construcción y formulación, y por lo tanto no puede explicarse o, incluso, verbalizarse. El individuo puede relacionar ese conocimiento o información con experiencias previas, pero por lo general es incapaz de explicar por qué llega a una determinada conclusión o decisión. Ahora, vamos a extrapolar todo esto a la fisioterapia..Imaginemos nuestro primer día de consulta con nuestro primer paciente, recién salidos de la universidad, ¿Intuiremos lo que le ocurre al paciente? Sí, e incluso sin hablar con él, nuestro cerebro ya está preparando esa intuición porque es “rápido, económico y además es respuesta para todo”.
    Como bien dices, gracias a la intuición nacen las hipótesis que deberán ser falsadas, validadas, y aquí entiendo que ya tiene mucho que ver el aprendizaje, el conocimiento que tenemos en la materia, experiencias vividas con otros pacientes, memoria, con todo sus diferentes tipos y subtipos.

    Cuanto más conocimiento tengamos en la materia, hayamos tratado más casos, recordemos casos similares, tengamos más experiencia, el cerebro a la hora de generar la intuición, esta será con más “contenido” y más probable, y de ella nacerán hipótesis clínicas más útiles para acercarnos al caso del paciente.

    Ahora bien, nuestro cerebro va a seguir echando mano de las emociones antes que de la cognición y nosotros aún teniendo más conocimiento en la materia, más experiencia clínica, más pacientes tratados, nos vamos a dejar llevar por la intuición y aquí es donde cometemos el error, pero ya no solo a nivel fisioterápico sino en otras actividades de la vida.

    A mi, también me parece muy ordenado todo el proceso que debería hacerse y aunque parece muy extenso, se puede hacer rápido, estamos más que capacitados y preparados para hacerlo, pero…

    Enhorabuena de nuevo y gracias también a Fisiostyle por el documental.

    Saludos.

    • Estimado Paulino,

      En primer lugar, muchas gracias por tu reflexión. Efectivamente, siempre echaremos mano de la intuición. Es cierto que se hace ciencia sin intuición; de hecho, existe una corriente no pequeña dentro la ciencia que la desprecia; pero por las características de nuestra profesión, el ámbito clínico no puede prescindir de ella.

      En mi opinión, el concepto de incertidumbre en contra del tiempo que existe en el escenario de una sesión entre un fisioterapeuta y un paciente, hace que el papel de la intuición sea imprescindible para aproximarse a la complejidad que plantea el caso. En la práctica, en mitad de una sesión estándar, no podemos congelar el tiempo, retirarnos y discutir sesudamente cuál es racionalmente la mejor decisión a tomar.
      Tenemos que funcionar “on-line”, y la intuición es el primer mecanismo de comprensión de la complejidad del entorno.

      Uno de los objetivos de estas entradas es pues, vindicar sin complejos, aunque también sin excesos, el justo papel que juega la intuición el razonamiento abductivo en el trabajo clínico del fisioterapeuta.

      Te mano un abrazo y una vez más, gracias por tu honda reflexión

      Eduardo

      • Hola Eduardo,

        Totalmente de acuerdo con lo que expones, cuando digo que cometemos el error de dejarnos llevar por la intuición, me refiero a que, como dice Rubén, la intuición por sí sola no es razonamiento clínico y muchas veces por los motivos que sea lo sustituimos por razonamiento clínico, cuando lo que debería ser es el inicio necesario e imprescindible, como muy bien dices, para funcionar “ on line ” con el paciente.

        Saludos Eduardo, y a la espera de la segunda entrega.

        Gracias de nuevo.

  3. Hola Eduardo:

    Habitualmente los Fisioterapeutas buscamos formación teórico-técnica, por una parte llenamos nuestra matriz teórica y por otra ampliamos nuestra matriz ejecutiva o de intervención técnica. Aunque pueda parecer lo contrario, este” llenado” a mi entender no repercute demasiado en S2, más bien aumenta la capacidad de conjetura.

    Creo que una de las carencias actuales a nivel formativo en Fisioterapia es integrar el proceso de razonamiento clínico en la formación, más allá de reconocer patrones preestablecidos y aplicar técnicas, dotar al profesional de estrategias que potencien la metacognición y con la práctica automatizar de manera eficiente un procedimiento más profundo (S2).

    Gracias por regalarnos esta entrada

    • Querido Javi,

      Efectivamente; la interiorización de conocimientos, la integración de patrones clínicos juega siempre a favor de aumentar las posibilidades de la conjetura. Cuanto más conocimiento teórico y clínico cotejado y validado por la experiencia tengamos integrado en nuestra mente, más fácil es que se convierta en una intuición ante el caso del próximo paciente.
      El entrenamiento de los ajedrecistas, como nos enseñó amablemente Samuel en el documental, también se basa precisamente en el aprendizaje de patrones que pueden ser útiles para anticiparnos a la jugada del rival.

      Así pues, el razonamiento abductivo se debe entrenar y creo que ésta es la manera. Eso no quita que hayamos de entrenar también esa otra cualidad, la metacognición (el nivel S2), tal y como tu dices. Ambos procesos son vitales para la resolución correcta de casos en nuestra profesión.

      Un abrazo y mil gracias por tu reflexión

      Eduardo

  4. Pingback: Disfunción somática y dolor visceral | Osteobcn

  5. Hola Eduardo

    Ante todo felicitarte tanto por la intervención en el #2NFSR como por la entrada. Como siempre fiel a tu estilo y argumentación.

    Tanto en su día como ahora repasando con calma tu entrada pienso que, aunque es algo obvio, vale la pena hacer un pequeño matiz o añadir una puntualización. Observo que cuando hablamos de razonamiento clínico centramos prácticamente toda la atención en la 1a visita. Parece como que lo que se decida o concluya ese día va a servirnos de forma definitiva a lo largo de todo el proceso. Y aquí es donde voy, estamos delante de un proceso y por lo tanto el razonamiento, a pesar de la importancia de la 1a visita, debe estar presente a lo largo de todo el tto. Sé que es algo que todos tenemos en cuenta pero me sorprendió que no se hablara de ello durante la jornada y te invito amablemente a que lo trates en la segunda entrega que estás preparando.

    Como varíamos nuestra hipótesis/conjetura en función de la evolución? Cuándo consideramos que nuestra hipótesis era incorrecta – que nivel de confianza le prestamos? Es una simple vuelta a empezar de 0? Como incorporamos los cambios en la clínica del paciente a nuestra manera de progresar? Es siempre posible tener una hipótesis firme en la 1a visita? Es temerario o no-ético dejar abiertas las posibilidades y avanzar sobre el síntoma hasta mejores evidencias de la causa? (Abordaje centrípeta vs abordaje centrífuga) Es ese un proceder habitual en consulta?

    En fin, creo que ya ves por dónde voy

    Un Saludo

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