Los Argumentos (falaces) del estudio sobre el Servicio Canario de Salud

El pasado mes de Febrero los medios de comunicación difundieron a la opinión pública la noticia de que el 60% de los fondos públicos para rehabilitación se destinan a terapias sin base científica

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a raíz de un estudio publicado en BMC Musculoskeletal Disorders  (Serrano-Aguilar y cols) sobre la atención prestada en el Servicio Canario de Salud y presentado por los Dr Francisco Kovacs y el presidente de la OMC, el Dr Juan José Rodríguez Sendín. Las reacciones en la red no se han hecho esperar, bien desde organizaciones profesionales (1, 2), bitácoras del compañeros y profesionales del sector (1, 2, 3), o comentarios en redes sociales, donde se discutían los errores metodológicos en los que presuntamente incurre el artículo y que incluso han tenido pronta respuesta por parte de los autores.

En el siguiente ensayo me propongo analizar el documento desde  un punto de vista diferente en el cual considero no se ha profundizado lo suficiente, y no es otro que realizar un  estudio argumentativo desde el pensamiento crítico del documento de Serrano-Aguilar y cols. ¿Por qué un estudio argumentativo? ¿se puede realizar este tipo de análisis para un texto científico? No sólo se puede sino que se debe, desde el momento que existe consenso en que toda explicación científica tiene la estructura epistémica de un argumento (Hempel y Oppenheim; Hempel). Así, más allá de la metodología o el tipo de análisis estadístico, toda publicación científica también tiene una estructura  que debe ser coherente con los criterios griceanos de una buena argumentación (Bordes M). Procedamos pues con nuestro análisis desde el pensamiento crítico y averigüemos qué estructura tiene y cuáles son los argumentos que emplearon Serrano-Aguilar y cols. al realizar su estudio.

PRESENTACIÓN

Una lectura pausada del documento, revela una argumentación de tipo inductiva: a diferencia de los argumentos deductivos, en los inductivos de la verdad de las premisas no se sigue necesariamente la verdad de la conclusión. El vínculo entre premisas y conclusión en los buenos argumentos inductivos no es el mismo que en los deductivos: la inferencia no es necesaria, sino probable.  Un argumento es razonable si es racionalmente persuasivo, esto es, un argumento que debería convencer a una persona que lo evaluara racionalmente;  en el caso de los inductivos, se considera que es razonable si la inducción es fuerte: es decir, si la verdad de sus premisas se hace probable la verdad de la conclusión (Bordes M). A partir de ahora, siempre que presente texto entrecomillado hago referencia a una traducción literal de lo que está escrito en el documento; la traducción es mía, pero se puede contrastar con el original.

El estudio de Serrano-Aguilar presenta el siguiente esquema inductivo de premisas que se infieren sucesivamente hasta llegar a la conclusión:

Premisa 1: Los dolores de cuello, espalda y hombro son causa común de discapacidad, reducen la calidad de vida y suponen un elevado impacto económico en las Islas Canarias.

Premisa 2: Para el tratamiento de los dolores de cuello, espalda y hombro se utilizan diferentes modalidades de Terapias Físicas en la atención concertada por el Servicio Canario de Salud (SCS).

Premisa 3: Las distintas modalidades de Terapias Físicas que se aplican para estas condiciones en la concertada, se han identificado usando el sistema administrativo de soporte a la atención concertada SICH, que determina “paquetes de tratamiento” multi-terapia para cada una de las condiciones.

Premisa 4: Los autores reconocen textualmente que “es imposible determinar la cantidad pagada por el SCS para cada forma particular de Terapia Física” que se incluyen en los “paquetes de tratamiento” multi-terapia que reciben los pacientes.

Premisa 5: (Criterio de Costes) Como no es posible determinar la cantidad pagada por cada una de las Terapias Físicas aislada, los autores crean su propio criterio de estimación del coste, en función de una variable denominada “coste unitario”, calculada en base a datos proporcionados por las empresas concertadas en función de costes estimados de equipo y personal necesarios para aplicar cada terapia.

Premisa 6: (Criterio de Coste-Efectividad) Una vez determinado el criterio de costes, es necesario evaluar uno de coste-efectividad. Se procede tal que así: según estimación de los autores, se realiza una búsqueda bibliográfica de la efectividad de cada una de las Terapias Físicas aisladas que se incluyen en los “paquetes de tratamiento” del programa SICH.  Se obtienen 4 categorías: las terapias “Efectivas” (40% del total) ; “Efectividad no concluyente” (11%) ; “Insuficientemente valorada” (23%)  e “Inefectiva” (23%).

Posteriormente, los autores realizan una correlación entre las Terapias Físicas unitarias que componen los paquetes de tratamiento de la base de datos SICH  con este criterio de búsqueda bibliográfica de Terapias Físicas Aisladas. Serrano-Aguilar y cols. realizan la demarcación de coste-efectividad considerando dos grupos: a) El grupo de “Costes justificados”, que se correlaciona con las terapias del grupo “Efectivas” de la revisión y b) el Grupo de “Costes evitables”, que se correlaciona con los grupos de terapias de  “Efectividad no concluyente”, evidencia “Insuficientemente valorada” e “Inefectivas”.

Premisa 7:  (Criterio de Estimación del Gasto) Una vez diseñado el criterio coste-efectividad, los autores proceden tal que así para determinar el Criterio de Estimación del Gasto: correlacionan las partidas económicas evaluados según el Criterio de Costes (Premisa 5) de las Terapias Físicas aisladas correspondientes a aquellas que según el Criterio de Coste-Efectividad (Premisa 6) forman parte del grupo “Costes Evitables”. El monto  de esta derrama asciende a 3 millones €, un 60% del total del Gasto Sanitario destinado al tratamiento de estas condiciones.

CONCLUSIÓN: El 60% del gasto sanitario (unos 3 millones €) son costes evitables que se destinan a Terapias con pobre evidencia o efectividad.

DISCUSIÓN

El análisis argumentativo revela una primera inconsistencia en la inferencia de la Premisa 4 a las siguientes y de ahí a la conclusión. Esta premisa, explicitada específicamente por los autores en el texto, es omitida y es a todas luces una premisa relevante de cara a la conclusión. Es falaz llegar a una conclusión sobre costes de tecnologías sanitarias y sugerir que son realistas, cuando previamente se reconoce que “es imposible determinar la cantidad pagada por el SCS” (?). Es cierto que los autores lícitamente pueden diseñar un modelo para intentar cuantificar una cantidad que en la realidad es imposible de determinar, pero una argumentación honesta no debería omitir nunca que tal diseño es siempre un modelo teórico, cosa que los autores no hacen en ningún momento en sus conclusiones.  Por lo tanto, los autores contravienen el principio de relevancia (ignoratio elenchi) y realizan una falacia por omisión de una premisa clave que de manera deliberada no es considerada en la conclusión final.

Una lectura sosegada del texto en lo referente al Criterio de Coste-efectividad (Premisa 6), revela también que la extrapolación lineal contraviene una vez más el principio de relevancia al contener un ejemplo palmario de la falacia del testaferro o del espantapájaros: se reducen y simplifican los “paquetes de tratamiento del SICH” a pautas de intervenciones de Terapias Físicas aisladas, aun cuando los propios autores reconocen explicitamente que “en la práctica, todos los pacientes reciben en cada paquete varias modalidades de Terapias Físicas” (?) Si lo que ha ocurrido en verdad es que los pacientes reciben tratamientos mixtos en todos los casos, los datos que se obtienen de tratamientos monoterapia sencillamente no se ajustan a la realidad y no dejan de ser meras especulaciones teóricas.

El propio diseño del Criterio de coste-efectividad es, además, controvertido: como es sabido, los estudios de estimación de costes en tecnologías sanitarias se suelen realizar comparando al menos dos alternativas, es decir, evaluando el ratio  incremento coste-efectividad de la tecnología de estudio vs el tratamiento estándar. Los autores en ningún momento del estudio realizan esta comparativa y, por cierto,  ni siquiera evalúan el resultado clínico sobre los pacientes de los tratamientos que presuntamente están valorando.  El criterio de búsqueda bibliográfica empleado por los autores también puede ser discutido. Aún aceptando que la revisión empleada fuera exhaustiva y pulcra (por cierto, con datos recogidos sólo hasta 2007) , cabe señalar que fundamentar con evidencias la demostración de la obsolescencia de tecnología sanitaria  basándose sólo en los resultados de Guías de Práctica Clínica y Revisiones Sistemáticas, como ocurre en el estudio,  contraviene los principios de exigencia  que tal fundamentación debería tener.

El argumento de la Premisa 6, independientemente de las consideraciones metodológicas empleadas por los autores, se puede refutar también por reducción al absurdo. Para refutar por reducción al absurdo, basta con aceptar todas las tesis como certeras, sin someterlas a ningún tipo de discusión, sólo para observar a qué conclusión llegamos. Veamos.  Sean válidos, pues, todas las estimaciones de los autores: su criterio de costes; la revisión bibliográfica; la caricaturización de los paquetes de tratamiento a pautas de terapias físicas aisladas. Todo es correcto. Pues bien. Tomando todos estas premisas como válidas, encontramos una falacia en el diseño final del criterio coste-eficacia: en la búsqueda bibliográfica se determinan 4 categorías y después de la correlación lineal con Terapias aisladas, el análisis coste-eficacia los reduce a 2: “Costes Evitables” y “Costes Justificados”.

La llamada falacia del falso dilema, (también un tipo de ignoratio elenchi) consiste en reducir el espectro de las opciones a dos cuando existen más  posibilidades . ¿Qué ha ocurrido en nuestro estudio? Que en la categoría “Costes Evitables”, se incluyen las Terapias de “Efectividad no concluyente”, las de evidencia “Insuficientemente Valorada” y las “Inefectivas” de la revisión bibliográfica. En otras palabras, asume como “Coste Evitable” todas las terapias que no entren en el grupo “Eficaz”, reduciendo las 4 posibilidades de criterio de búsqueda a sólo dos.  El falso dilema que presentan los autores es  direccionar las cuatro categorías presentadas, bien al grupo de “Costes Justificados” o  al de “Costes Evitables”:


Esta disyuntiva es falaz pues demuestra una inconsistencia con los resultados de la propia revisión bibliográfica que los autores han presentado. Además de reducir ilícitamente las posibilidades presentadas de cuatro a dos, de acuerdo al principio de parsimonia se podría intuir una cierta intencionalidad: excluir del grupo final “Coste Justificado” todo lo que no entre en la categoría de terapias “Efectivas“, aumenta notoriamente el  porcentaje total ponderado del resto (60%), para calificarlo como “Gasto Evitable” en el criterio de demarcación del gasto.

¿Pues qué tenemos aquí? Que la categoría de “Costes Evitables”, que es precisamente la que se utiliza para la conclusión final, contiene un ejemplo típico de uno de los tipos de falacias lógica del condicional, la falacia de la negación del antecedente: que unas terapias sean no “efectivas”, no quiere decir que sean “no efectivas” . [Formalmente: Si existe X(p) que es Y(p), eso no implica que X(no-p) sea no-Y(no-p) : la negación debe venir por el consecuente – modus tollens].  De hecho, si seguimos la intencionalidad de los autores, “Ineficaces” como tal y siguiendo el propio criterio de la revisión, sólo lo son un 23%, como ellos mismos reconocen, una vez, incurriendo en una contradicción.

Más allá del tecnicismo de la falacia, podemos refutar la proferencia de Serrano-Aguilar y cols, argumentando que en Medicina es erróneo calificar como “Gasto Evitable” todo lo que no tenga una evidencia científica demostrada al más alto nivel ( la categoría “Efectividad“, en revisión bibliográfica del estudio). Refutamos mediante un sencillo contraejemplo: si seguimos el estricto criterio de los autores habría que desechar la práctica totalidad de las intervenciones quirúrgicas que se realizan hoy día. Criterios como “no suficientemente valoradas” o “efectividad no concluyente” no pueden valer para desestimar de facto ninguna terapia y máxime guiándonos en las conclusiones de un solo estudio como el que nos ocupa, que diseña su análisis coste-eficacia no siguiendo el método estándar comparativo de este tipo de análisis. Un estudio, además, que no evalúa los resultados clínicos de los beneficios de los tratamientos reales y que plantea su criterio de demarcación coste-efectividad  entre “Costes Justificados” y “Costes Evitables” desde una falacia de falso dilema sobre la revisión bibliográfica que él mismo presenta (sobre estudios, por cierto, de tipo secundarios) que incluían al menos dos posibilidades más.

Por lo tanto, si tomamos como válidas las premisas de Serrano-Aguilar y cols, hemos demostrado por reducción al absurdo que el diseño de coste-efectividad de los autores, independientemente de cualquier consideración metodológica, incluye las falacias del falso dilema y la de negación del antecendente.  Lo que tendría que ocurrir, si hubiera una argumentación honesta y  tomando de nuevo como válidas todas las premisas,  sería que los autores llegarían a la conclusión que realmente el coste de las terapias que si son “Ineficaces” (las que en rigor sí se podrían incluir en la categoría de  “Gasto Evitable”) asciende sólo a 995138€, esto es, un 19,48% del Gasto Total, muy lejos del 60% que aventuran ellos en sus conclusiones.

Generalización a otros sistemas de Salud de España. Los autores sugieren “que la generalización de sus resultados al resto de de los Servicios Nacionales de Salud de España no debería suponer un problema”, debido a la homogeneidad de los tratamientos de fisioterapia y las características de la modalidad concertada por las autoridades regionales de todo el país.
Esta afirmación contraviene el principio de suficiencia (scundum quid) al contener una falacia de inducción precipitada. Vamos a ver. Los autores deberían recordar que una inferencia de datos de lo particular a lo general es correcta si satisface al menos dos condiciones: que la muestra tomada sea suficiente y que sea representativa. Para satisfacer la segunda condición, es preciso que la muestra sea aleatoria, pero sólo esto no basta; no sirve que sea una muestra aleatoria simple, sino que debe ser una muestra aleatoria estratificada. Para hacer una inferencia en el estudio a todos los servicios de rehabilitación de España, los autores toman como muestras “las empresas concertadas del SCS”: no tenemos en el estudio ningún dato ni del número, ni del tamaño, ni de su distribución por el territorio insular, ni su estratificación, ni en fin, de ninguna característica de la tipología de estas empresas más allá de que “facturan el 70% del gasto sanitario de rehabilitación”.
Como se comprenderá, realizar una inferencia sobre este único dato a todos los servicios de Rehabilitación de España, no cumple ninguno de los principios de suficiencia y representatividad que se exigen como mínimos para realizar este tipo de proferencias inductivas. Luego la sugerencia de los autores sobre la generalización de sus conclusiones a todo el territorio nacional es clarísimamente falaz y no tiene ninguna base argumentativa con los datos que ellos mismos presentan.

Refutación de la totalidad de las conclusiones del Estudio por reducción al absurdo. La conclusión del estudio afirma que “una estimación conservadora  sugiere que los tratamientos con poca evidencia o efectividad representan el 60% del gasto total sumando aproximadamente 3 millones €“. Análisis por reducción al absurdo: sean válidos, sin ninguna discusión, una vez más, todas las premisas y argumentos de Serrano-Aguilar y cols. Pues bien, quiero que observen ustedes con detenimiento la Tabla 1. En ella verán que el número total de pacientes tratados es de n=18036. Si observan la misma tabla, comprobarán también que el número de pacientes tratados con la terapia de mayor evidencia científica (“ejercicio”) es exactamente n=18036.  Tres consideraciones:

a) Una vez más, el diseño teórico de los autores colisiona con la realidad del epifenómeno que pretenden estudiar: en la práctica, los pacientes no recibieron pautas aisladas de terapias físicas, sino “paquetes de tratamiento” donde se incluyen varias modalidades terapéuticas y ese hecho es relevante.

a) En el 100% de los pacientes, estos “paquetes de tratamiento” incluyeron la terapia más eficaz (“ejercicio”, cuyos costes están considerados “Justificados”)  y

c) Los autores reconocen explícitamente en el texto que “las tarifas (pagadas por el SCS a las empresas concertadas por los paquetes de tratamiento) permanecen siempre constantes independientemente del tipo de de tratamiento suministrado“,

Luego si el 100% de los pacientes recibieron la terapia más eficaz (“Costes Justificados“) dentro de paquetes de precio invariable, se colige de manera natural que en realidad los “Costes Evitables” son…. del 0% (!). Como mucho y siguiendo la lógica del estudio, lo que sería “evitable” es el tiempo empleado en aplicar tecnología de efectividad no concluyente, la insuficientemente valorada y la ineficaz dentro del “paquete de tratamiento” de precio constante, pero lógicamente, esto nada tiene que ver con el Gasto Sanitario.

CONCLUSIONES

1. El estudio contraviene el principio de relevancia y contiene una falacia de omisión: explicita “la imposibilidad real de determinar el coste” para luego omitirlo en las conclusiones al presentar los datos de sus estimaciones.

2. El estudio contraviene el principio de relevancia incurriendo en la falacia del testaferro al simplificar los tratamientos reales (paquetes de tratamiento multiterapia) a pautas aisladas de terapias físicas.
Éste es un hecho que, sencillamente, no tiene ninguna correspondencia con la realidad, pero es el criterio sobre el cual los autores fundamentan su estudio coste-efectividad.

3. El estudio coste-efectividad presenta una falacia de falso dilema: las cuatro categorías de terapias estudiadas en la revisión se reducen a dos, incluyendo falazmente (negación del antecedente) en el de “Costes Evitables” además de las terapias ineficaces, aquellas con evidencia insuficiente o no suficientemente evaluadas: que no sean “efectivas” no quiere decir que sean “no efectivas”

4. La sugerencia de los autores de generalizar los resultados del estudio a todos los Servicios de salud de España contraviene el principio de suficiencia y contiene una falacia de inducción precipitada.

5. La totalidad de las conclusiones del estudio se refutan por reducción al absurdo: ya que el 100% (n=18036) de los pacientes recibieron en los programas la terapia más efectiva (ejercicio) y los autores reconocen que el precio real de las sesiones es invariable independientemente de las tecnologías que se usen, se deduce que el “Coste Evitable” real, independientemente de las estimaciones teóricas de los autores, es en realidad del 0% .

6. Cualquier fisioterapeuta sensible y comprometido con la profesión está de acuerdo en la necesidad de actualizar los protocolos de tratamiento, reducir el gasto superfluo y evitar tecnologías obsoletas. Si este es la motivación del estudio, yo estoy completamente de acuerdo con ella. Muchos compartimos, incluso, un rechazo a un cierto de tipo de fisioterapia-en-cadena basada en los electroplacebos como monoterapia. Ahora bien, las cosas hay que argumentarlas bien. En relación con el estudio de Aguila-Serrano y cols, hay que considerar que:

a) No es lo mismo coste-efectividad teórico de pauta de terapia física  aislada que coste-efectividad de paquete real de tratamiento.

b) El gasto sanitario debe justificarse en estudios clínicos de coste-beneficio sobre programas de tratamiento reales.

Todas estas reflexiones apoyan la consideración de que, sea como sea, el camino a la conclusión que presentan los autores en su argumentario, independientemente de la pulcritud de la metodología  empleada en el estudio (que obviamente también es algo muy discutible) está en realidad jalonado de premisas falaces. Premisas falaces que, por otra parte, dirigen al lector a un enunciado final que se esfuerza en presentar los números según una intención concreta que no es otra que presentar un porcentaje elevado de gasto sanitario superfluo. Me temo que estamos ante un claro ejemplo de profecía autocumplida: los autores han empeñado en demostrar exactamente lo que querían demostrar. E incluso de ser asumidas las premisas de su argumento, presentan al final una conclusión contradictoria que se refuta a la totalidad por simple reducción al absurdo.

Por todo ello (premisas falaces, inferencias débiles y precipitadas), el análisis crítico concluye que la argumentación del estudio de Serrano-Aguilar y cols. es no razonable.

NOTA FINAL: Unas últimas consideraciones sobre cierta polémica relacionada con los autores. Muchas voces están criticado que el segundo de los firmantes, el Dr Kovacs, ha incurrido en una contradicción con la declaración de intereses. El párrafo más polémico del estudio se dice: “(…) no invertir en tecnologías no basadas en la evidencia, podría hacer factible destinar fondos para implementar otras tecnologías que no están todavía implementadas en el SCS a pesar de haber probado su eficacia y coste-efectividad (…) como por ejemplo la Neuroreflejoterapia“, tecnología desarrollada precisamente por el autor. Bien. Personalmente no observo tal ruptura con el conflicto de intereses: en rigor, para que esto fuera así, el estudio debería versar sobre la eficacia de la NRT vs tratamiento convencional y no es el caso. Que haya colado la cita  hace referencia sin duda a un criterio personal pobre en lo referente a códigos de buena prácticas de publicación, de acuerdo, pero nada más. Si estamos hablando de argumentación honesta, nosotros tenemos que ser los primeros en predicar con el ejemplo. Porque ¿sobre qué estamos poniendo la carga de prueba aquí? ¿Sobre el asunto, es decir, el contenido del estudio (ad rem) o sobre los criterios o prácticas personales de una persona (ad personam)?. Tenemos que tener mucho cuidado: poner la carga de prueba sobre el Dr Kovacs para deslegitimar el artículo y argumentar desde ahí, es incurrir en una de las más zafias falacias argumentativas, la falacia ad hominem (en este caso concreto,  un subtipo muy perniciosos denominado “del pozo envenenado“)  que si ya es tristemente común en otros ámbitos como la política, es nefasta de toda necesidad en el debate científico.

De la misma manera hay que considerar otros hechos similares: la autoría del Dr Serrano-Aguilar de un estudio publicado anteriormente que no cita en la bibliografía y que es prácticamente igual al presentado como original a la revista BMC Musculoskeletal Disorders; o que las personas referenciadas en el apartado “Agradecimientos” muestren su malestar con los autores por unos motivos muy concretos. Este tipo de sucesos pueden lícitamente llevarnos a pensar que existe inconsistencias o cuando menos prácticas éticas de dudosa naturaleza en el proceder de los autores, pero insisto, no se debe caer en la tentación fácil de aludir a ellas para refutar este estudio (ad personam): como se ha demostrado, existen suficientes pruebas, tanto argumentativas como metodológicas simplemente analizando el propio estudio (ad rem) para poder refutarlo técnicamente .

***Corolario: Autocrítica con respecto a algunas respuestas de la Fisioterapia. Desde la autocrítica y por una vez en consideración con el colectivo de Médicos Especialistas en Medicina Física y Rehabilitación y en detrimento de la Fisioterapia institucional, me ha parecido poco acertado aludir a “consideraciones sobre el modelo asistencial” o a la “interposición de profesionales intermedios” (?)  para intentar deslegitimar este estudio: eso demuestra que no ha habido una lectura desapasionada del documento y no deja de ser, otra vez, un argumento falaz, la falacia por intrusión o de la falsa pista (particularmente tenemos aquí lo que los lógicos anglosajones denominan un red herring, otro tipo de ignoratio elenchi: se atenta contra el principio de relevancia por insertar en las discusión crítica un elemento externo que distrae del asunto de debate). Para que se me entienda, un red herring es a la dialéctica (argumentación) lo que una cortina de humo es a la retórica (discursos). Es cierta la gravedad de la intermediación entre el usuario y el fisioterapeuta en no pocos casos, pero es un tema que nada tiene que ver ni con la letra ni con el espíritu de este estudio. Insisto: las refutaciones deben ser sólo ad rem y este estudio es sencillo de refutar desde un punto de vista técnico.

Otra cosa, claro, es cómo remediar el enorme daño social que ha proporcionado a la marca fisioterapia por el pábulo mediático. Me temo que eso será harina de otro costal y algo mucho más complicado que la refutación técnica.

Y usted, ¿qué opina?

* * *

(Fotografía: Logotipo del SCS. Fuente: Google)

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29 pensamientos en “Los Argumentos (falaces) del estudio sobre el Servicio Canario de Salud

  1. Hola Océano:

    Sublime tú argumentación. No me queda clara la inexistencia de conflicto de intereses: quedando patente la sucesión de falacias, incluyendo la profecía autocumplida ¿no denota cierta intencionalidad dismulada, citando casualmente la NRT, haciendo una comparativa (aunque no sea la parte principal del estudio) con las técnicas de Fisioterapia deliberadamente sometidas al falso dilema?

    Existe una falacia al considerar los resultados en función de técnicas aisladas sin valorar los resultados clínicos de los pacientes sometidos a tto en los centros concertados del SCS. Pero no solo eso, como bien dices , los pacientes fueron sometidos a paquetes de tratamientos cuya efectividad (la aplicación de todas esas modalidades conjuntamente) no ha sido sometida a estudio, con lo cual todos los pacientes han sido sometidos a un tipo de terapia insuficientemente valorada.

    Realmente como bien dices se trata de un razonamiento inductivo, donde los autores resaltan las conclusiones (sometidas a su interpretación) frenta a los resultados (de carácter objetivo pero claramente erróneos como demuestras en tu argumentación)

    Muchas gracias por este post, muy esclarecedor. Impresionante. Un abrazo y de nuevo te digo; que suerte tenemos de que estés ahí.

    • Querido amigo, gracias por tus palabras.
      Sime preguntas si yo pienso que el Dr Kovacs tiene conflicto de intereses y ganas de seguir promocionando su NRT en otros sistemas de salud (ya lo tiene implementado en Baleares, por ejemplo) mi respuesta es:sí, clarísimo.
      Otra cosa es que en este estudio demuestre conflicto de intereses: son cosas muy distintas. Para ser rigurosos, hay que centrarse sólo en el estudio. En rigor, para haber un claro conflicto de intereses, el estudio debería versar sobre las ventajes de la NRT sobre el tratamiento convencional. Es cierto que lo ha incluido en un párrafo; para simplemente, “aprovechando que el Pisuerga pasa por Valladolid” lo ha colado. Sin duda es un ejemplo de una prácticamuy fea en lo referente a código de conductas a la hora de publicar, pero nada más (y bueno, nada menos)

      No obstante, es una opinión personal: el tema es sin duda controvertido y opinable. Pongamos que el Dr Kovacs se mueve en una horquilla entre la poca ética argumentativa y el conflicto de intereses, los matices para gustos.
      Pero insisto, no nos olvidemos de centrar la refutación ad rem: la carga de prueba nunca debe de ir ad personam y menos en este estudio técnicamente muy mejorable.
      A tu pregunta sobre las fechas, no deja de ser curioso que el estudio se publique en 2012 con datos de hasta 2007: independientemente de la pulcritud de su revisión bibliográfica, existe un sesgo, pues en estos ¡¡¡5 años!!! se han publicado revisiones de gran calidad sobre multiples terapias, incluida la electroterapia (como sabes, se ha demostrado recientemente que el TENS tiene criterios de gold standard)
      Con lo cual, me parece a mí que el único derroche son los 70 000€ que ha costado el estudio…

      Un abrazo!

  2. Se me olvidaba, puesto que el estudio se desarrolló entre 2004 y 2007 si no recuerdo mal ¿no deberían de aclarar los autores que el supuesto “”despilfarro” se llevó a cabo en ese periodo de tiempo y que no existen datos fidedignos que afirmen que esto sea aplicable al periodo más reciente?

  3. Genial argumentación, no hay más que decir. Poco más que opinar respecto a los errores metodológicos del “estudio”, un auténtico ejercicio de argumentación punto por punto para refutar tantas falacias.

    Tienes razón con que hay muchas personas que dedican su esfuerzo en desacreditar a Kovacs para intentar conseguir el mismo resultado que has tenido tú con tu análisis crítico. Atacar la persona es una manera totalmente errada de proceder y, como bien comentas, una falacia ad hominem en sí misma.

    Me encantaría que la información que has vertido en este post se pudiera comunicar a la población con la misma publicidad que ha recibido el estudio de marras. ¡Al menos deberías animarte a enviar una carta a la la revista de la BMC!

    Un gran abrazo, crack.

    • Muchas gracias Morlok. Es importante centrarse en los argumentos y no las personas a la hora de refutar so pena de caer en una falacia ad hominem. Lo de la carta a la revista ya me lo han sugerido; bueno, ya se verá: si se quieren tomar estas reflexiones para ello, yo no tengo ningún problema. Aunque para ser rigurosos, habría que aportar más datos en lo referente a la metodología, pues éste es sólo un análisis argumentativo.
      De hacerlas, hacer las cosas bien.
      Un abrazo!

  4. Los conciertos en sanidad existen para acortar las listas de espera. Si aplicamos los paquetes de terapias, con la terapia eficaz y las ineficaces, en vez de sólo la terapia eficaz, como bien has dicho, estamos perdiendo el tiempo. Perder el tiempo significa que la lista de espera no se acorta tanto como podría llegar a ocurrir. Por lo tanto acuden menos pacientes a los centros concertados. Cuantos menos pacientes vayan, menos se paga a las clínicas concertadas. ¡Estamos ahorrando dinero!!!

    Ahora hablando en serio, te felicito por la entrada. Además de escribir a la revista, como te sugieren por ahí arriba, quizá se deba comunicar a los colegios, a medios de comunicación o a quien y donde haga falta; es un texto muy esclarecedor de lo que es el dichoso estudio. Yo ahora mismo empiezo a compartir en mis redes sociales 😉

    • Estimada Berta: has prolongado la refutación por reducción al absurdo de la totalidad de las conclusiones desde el gasto evitable 0% hasta el ahorro…y no te falta razón. Enhorabuena. Un argumento más para considerar la no razonabilidad de los argumentos del estudio de Serrano-Aguilar y cols.
      Un abrazote y gracias por tu comentario!

  5. Pingback: Desmontando el estudio canario sobre la ineficacia de la fisioterapia

  6. ¡Gracias por este estupendo trabajo! ¡Cómo se agradece ver una argumentación como esta! Cada entrada es una nueva oportunidad para seguir aprendiendo. En medio de tanta estulticia, da gusto ver que alguien se preocupa por llegar al fondo del asunto libre de subjetividades. Este artículo tiene lagunas metodológicas que deberían enrojecer a los revisores de la BMC Musculoskeletal Disorders , que lo han incluido en su revista.
    En lo que respecta a nosotros, tu planteamiento pone en evidencia la ligereza de nuestros juicios, y se nos ve el plumero una vez más, utilizando los datos que leemos para sacar a pasear nuestras filias y fobias. El debate que ha suscitado lo veo necesario y creo que será constructivo; el medio para llegar aquí ha sido inadecuado y se ha confundido a la población con una información inexacta, inadecuada que omite revisiones sobre determinadas intervenciones (por ejemplo láser en cervicalgia) más recientes que contradicen sus conclusiones. En definitiva, poca honestidad.
    Creo que es necesario medir la efectividad de nuestras intervenciones, y para eso antes hay que catalogarlas. La Guía de Actos Fisioterapicos es un buen comienzo, y ya funciona en otros países para este finalidad. En el Congreso de Fisioterapia de dolor de Alcalá, Paul Watson nos comentaba que en Inglaterra no puedes realizar una intervención que no esté validada y evidenciada, y que fuera la mas costo-efectiva.
    Aquí nos queda camino por recorrer. Si buscamos la verdad, no nos debe dar miedo seguir buscando la efectividad en nuestras intervenciones. Solo habrá que tener cuidado de no confundir churras con merinas, y utilizar los medios adecuados para determinar el costo de nuestras intervenciones…..y este camino es todavía muy largo…
    Un abrazo!

    • Querido amigo graníno…que tal estamos? espero que muy bien! Muchas gracias por tus palabras; como tú, soy el primero que aboga por una justificación de las tecnologías sanitarias. Repudio la pauta por atavismo y la mala praxis y creo que son necesarios estudios que realmente separen el grano de la paja y pongan a cada terapia y cada terapeuta en su sitio. Ahora bien, las cosashay que hacerlas bien y me temo que el estudio de Serrano-Aguilar y cols incumple muchas consideraciones sobre qué es hacer bien este tipo de estudios. Una pena y una ocasión perdida.

      Te mando un abrazote y gracias por tu comentario!

  7. Gracias por usar tu tiempo para ilustrarnos al resto con reflexiones como estas.
    Como colectivo profesional es nuestro deber alzar la voz contra este tipo de manifestaciones, y sobre todo hacerlo de forma argumentada teniendo a la ciencia y a la evidencia de nuestro lado (cosa que por desgracia no siempre sucede así, como en el caso de los electroplacebos por ejemplo). Muchos de los fisios que ejercemos por ahí deberiamos hacer examen de conciencia y evaluar si realmente trabajamos utilizando la cabeza o dejándonos llevar por las rutinas que nos marcan desde arriba.
    Un saludo y gracias de nuevo.

    • Oscarfisiovigo:
      Completamente de acuerdo contigo. Nunca debemos de perder la autocrítica ni el rigor. Este blog intenta desde el pensamiento crítico contribuir con su granito de arena a ello. Un saludo cordial y gracias por tu comentario!

  8. Me parece una entrada con sustancia y peso que, ademas, nos lleva a la reflexion. No puedo decirte que has puesto el “dedo en la llaga” porque seria incompleto, ya que las has puestos en las “llegas”. Salvo feleicitarte una vez mas y pedirte permiso para su publicacion alla donde podamos, poco mas hay que decir a tan magnifico analisis.

    Apuntar, que los fisioterapeutas somos los mas criticos con respectecto a los efectos favorables de la electroterapia y la utilizamos como una herramienta de trabajo más, en donde comprobamos que en la practica clinica, y en casos muy bien indicado, produce efectos beneficiosos. Lo que no es de recibo sus uso indriscriminado sobre todo en instituciones en donde ni tan siquiera es dirigida por fisioterapeutas.

    En cualquier caso, pese a que eliminemos algun coflicto de intereses que yo si lo veo, se ha magnificado en exceso las declaraciones y creo que ha sido un error incluso verse metidos apoyandolo instituciones como la OMC. Siempre que puedo hago publico la necesidad de que seamos nosotros los que continuemos investigando acerca de la electroterapia (ya se estan haciendo cosas muy interesantes), ya que somos los que la manejamos y quieran o no somos la maxima autoridad cientifica en este campo. En mi opinion, creo que no solo se cuestiona la electroterapia sino toda las ciencias de la salud, ya que que como ciencias experimentales que son sabemos que dos y dos no son cuatro, y a unos le va bien una intervencion por HNP y otro con el mismo diagnostico no. Los mismos farmacos generan bajos resultados en muchos casos y ninguno garantiza efectividad al cien por cien. Muchas veces es cuestion de dosificar, como pasa con la electroterapia que hay saberla “gestionar” bien, y el propio Kovacs recomendaba como mucho mas efeicaz en las lumblagias dosicar 400 mg de ibuprofeno en lugar de 600 que es lo que se suele emplear.

    Enhorabuena y un saludo

    • Querido Miguel,

      Muchas gracias por tus palabras. Si estas reflexiones pueden servir para algo, tómense en la medida que se quiera. Ya sabes siempre tienes la libertad para hacerlo.
      El conflicto de intereses, como le comentaba a handpassion es por supuesto opinable. Yo intento limitarme a lo contenido en el estudio y no dejarme contaminar por mi opinión personal sobre las prácticas éticas d Kovacs y cols. Aun asi, el texto tiene sufiecientes errores y sesgos como para desacreditarse solito, sin hacer alusiones a los autores.

      Un abrazo grandote, espero que todo te vaya bien!!!

  9. Bueno, no hay mucho más que decir. Simplemente impresionante el análisis, en el que llegas mucho más allá que la mayoría de los que hemos hecho los demás.
    Ahora, habría que darle un palito importante a los editores de la revista por permitir un artículo con tantas inconsistencias.
    Ojalá todos tuviéramos esa capacidad de análisis para evaluar los textos científicos.

    Enhorabuena.

  10. Magnífico análisis, Oceanomar, poco más que añadir. Eres un crack. Por favor, permíteme referenciarte en mi blog.

    Saludos

  11. Fabuloso análisis Océano, gracias por tu excelente estudio del caso, la verdad es que todo esto tinglado que se ha levantado “tenía algo oscuro”, gracias por tu aclaración, comparto contido todo el contenido. Un abrazo amigo.

  12. Querido amigo, tenemos que hablar de este tema, si me lo permites, me gustaría incluir la falacia booleana, bifurcación o falsa dicotomía. El que utiliza esta falacia insiste en dividir las opciones en dos cuando en realidad hay muchos puntos intermedios, y como bien sabemos, la evidencia no es si/no, sino que la evidencia científica tiene modulación. Los autores deben saber (o al menos deberían) que la inexistencia de revisiones sistemáticas o guías de práctica clínica sobre determinadas técnicas, no induce la inexistencia de niveles de evidencia inferiores pero igualmente plausibles que indiquen la utilidad/efectividad de las técnicas estudiadas. Un saludo y no te voy a decir que sigas así porque se que lo harás.

    • Hola GPaseiro! Pues sí, tienes razon y he señalado esa falacia precisamente en la Premisa 6, el diseño del criterio coste-efectividad como falacia de falso dilema. Pero nadie mejor que tú para apuntillar los detalles de los niveles de evidencia ;)… Se agradece mucho el comentario y la puntualización. Un saludo!

  13. Hola Oceano:
    Me han echo una entrevista y quiero citar tu blog como fuente porque coincido plenamente con tu valoración y junto con la lectura del artículo me ha servido de fuente para mi argumentación.

    Un saludo y enhorabuena

    • Estimado Juan,
      Gracias por tus palabras y por citar el artículo en tu entrevista. Sé bienvenido al blog y siéntete libre de comentar lo que quieras. Un saludo!

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