Integrar la Neuropedagogía en Fisioterapia

Érase una vez un fisioterapeuta y un neuronólogo que, en los descansos de un Congreso de Fisioterapia celebrado en una bellísima  ciudad del Sur, comparten sus impresiones sobre la eficacia de la neuropedagogía en el tratamiento del dolor:

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– El cerebro existe y tiene todo que decir en el tema del dolor. Cajal se equivocó y con él sus seguidores: la ley de la polaridad dinámica no es un dogma, la neurona somatosensorial no tiene el morfortipo de la motora con lo que la información viaja en ella de «abajo a arriba», pero también y a la vez de «arriba a abajo». ¡Las evaluaciones cerebrales pueden contribuir a perpetuar los mecanismos de nocividad en el tejido!

– Lo que dices es cierto, pero…

– Hay que diferenciar entre individuo y organismo. El individuo desconoce las razones de su cerebro. Ah, y lo es peor: las sinrazones. Nosotros hemos llegado a comprender algunas de ellas: el cerebro tiende al condicionar las probabilidades según el comportamiento bayesiano, lo que significa que ejecuta el programa dolor por daño consumado pero también por previsión de una probabilidad de daño futuro.

-Daño futuro.

– Una probabilidad. Pero sabemos  más cosas: el hombre es siervo de su cerebro y el cerebro es, a su vez,  siervo de la cultura. Éste es un concepto de capital importancia: la cultura, en los términos a los que nos referimos, es un aspecto más de la biología.

– La cultura es biología. Ahora sí que me estoy perdiendo. Tradúcelo a román paladino, por favor…

– La información, querido amigo. La cultura puede abordarse desde muchos aspectos, pero quiero que te centres ahora en la información. Si debido a determinadas informaciones yatrogénicas de tipo biomédico, el cerebro se convence de que existe un daño real en el tejido, activa el programa que filogenéticamente tiene reservado para responder a estas evaluaciones: el programa dolor.

– Por supuesto. Te sigo.

– Por eso es esencial la educación. Lo sabes, no es que el cerebro procese mal la información, es que procesa excelentemente bien la mala información. Existen dolencias, como por ejemplo la migraña no asociada a patología grave, en donde este enfoque nos ha dado buenos resultados: una vez que comprendimos la relevancia clínica de las últimas investigaciones en neurobiología, se nos cayeron las escamas de los ojos y descubrimos que en muchos casos, los desencadenantes que citaban los neurólogos eran en realidad los verdaderos encadenantes de los padecientes. Su cerebro se comportaba de manera fóbica ad modum Bayes con respecto a una evaluación de daño futuro porque previamente lo habíamos adoctrinado médicamente para ello. No exageramos si concluimos que, en cierto modo, estaban infoxicados. Cuando nos dimos cuenta del tremendo error que habíamos cometido durante  años, procedimos a actuar de la manera contraria.  El planteamiento era revolucionario por su sencillez. En vez de mala información, ¿qué pasaría si les suministraramos la buena información, que no es otra que la correcta en términos estrictamente biológicos? De esta manera,  comenzamos a explicar a los padecientes conceptos muy útiles de neurociencia básica, como por ejemplo, en qué consiste el programa dolor, en qué se diferencia del daño y la nocicepción; de esta manera empezaron a comprender de manera natural por qué, por ejemplo, tanto el queso curado como el viento del sur no son susceptibles de desencadenar ni una meningitis ni un aneurisma. Poco a poco su cerebro entendió que no estaba justificado tal estado de alarma así que necesariamente debía de bajar  las armas y valorar a la baja la amenza, teniendo como resultado una disminución del dolor.

-Entiendo. Neurofisiológica y hasta pedagógicamente tiene todo el sentido. Realmente visto así, uno se da cuenta de que partimos y explicamos nuestras actuaciones desde conocimientos caducos en fisiología y biología. Esto que planteas es un pequeño gran giro copernicano. Puedes fingir que no lo sabes, pero si lo sabes, no puedes volver atrás.

– Es verdad. No hay retorno. Y yo creo que los fisioterapeutas no podéis ni debéis obviar estos hallazgos. Lo que no entiendo es cómo seguís tan estructuralistas, siempre pensando en músculos, huesos, fascias…

– Verás, yo entiendo lo que dices y además te digo una cosa, lo creo. Lo creo y estoy convencido de ello. A un nivel teórico, intelectual estoy completamente persuadido de que no hay vuelta atrás. Pero esto contrasta con lo que me ocurre en la clínica.

-¿A qué te refieres?

-Mira, te voy a ser franco. Con el enfoque de neuropedagogía nunca he llegado a término con ningún paciente de dolor músculoesquelético. A algunos les ayuda en algo, es cierto. Les cuento las cosas. La mayoría asienten con la cabeza, dicen que lo entienden. Pero al día siguiente vuelven con un dolor similar. Les vuelvo a explicar. Parece que les ha quedado más claro, pero a la semana siguiente el dolor persiste. He perdido a varios pacientes, no vuelven…

-Ya, pero…

-Espera. Pero es que ocurre otra cosa: cuando veo que lo tengo perdido, después de varias clases de pedagogía sin muchos resultados clínicos, lo tumbo en la camilla, le pincho el punto gatillo, le movilizo la articulación y… voilà, el dolor desaparece. Me vuelven al siguiente día con mucho menos dolor y me dicen: «por favor, vuélveme a hacer lo del otro día»  «¿Quieres que repasemos la explicación? ¿Qué fue lo que no te ha quedado claro?» No, no, lo del otro día… el masaje. 

– …

– …

– Ya. Eres consciente de que se refuerza la idea desde la vivencia de que la mejoría está asociada a la estructura, a la lesión. De alguna manera su cerebro puede interpretar la ecuación dolor es igual a daño: quito el daño y se quita el dolor.

-Evidentemente. ¿Pero qué me quieres decir? ¿que si pincho o doy un masaje y el paciente mejora estoy mandando información yatrogénica?

– Verás, tendéis a simplificarlo, pero es que el asunto no es sencillo: siempre es cerebro, pero nunca podemos descartar los tejidos. Y a la vez, siempre son los tejidos, pero nunca podemos descartar el cerebro.

-Bonita figura retórica: es un bellísimo quiasmo.  Es broma. De eso estoy convencido, entiéndeme bien. Lo que no sé es cómo transmitírselo al paciente. A ver, cómo llevarlo de manera práctica en el día a día en la clínica. En una palabra, cómo integrar la neuropedagogía en fisioterapia. Verás, tengo un gran dilema: todo mi ser está persuadido de que el camino pasa por la neurobiología, pero la mayoría de los resultados los sigo obteniendo desde el periferalismo y el estructuralismo.

-Entiendo.

– El problema es que no creo en lo que me funciona, pero es lo que me funciona. Así es difícil trabajar a gusto y eso se acaba notando, no sé si me explico.

– A lo mejor tenéis que adaptar la pedagogía a vuestro campo, que es  el movimiento. Mi enfoque nace del estudio y reflexión en el campo de la migraña y ahí la pedagogía se desarrolla de una manera concreta, con su propio tempo.

– Pero no sólo eso. Hace falta acotar el terreno a nuestro campo desde el principio: necesitamos las bases, qué tal una neurobiología del sistema de movimiento. Nuestro compañero de Congreso, el fisioterapeuta canario Javier Trujillo, acaba de escribir hace poquito una interesantísima reflexión sobre ello.

– Mira, es una idea interesante. Podemos hacer un trabajo mixto: desde la neuronología fundamentamos las bases neurobiológicas del sistema del movimiento y desde la fisioterapia investigais la mejor manera de transmitir esta información.

– Te voy entendiendo. Antes hablabas de información, pero… la información se puede comunicar de muchas maneras, ¿no? A ver, déjame pensar… por ejemplo: en las fases iniciales del tratamiento, cuando el paciente viene con unas expectativas de fisioterapia, ya el simple hecho de no usar un lenguaje alarmista y yatrogénico sería un modo de informar de manera correcta a su cerebro. Más que plantear el discurso así, sin anestesia, lo podemos vehiculizar de una manera indirecta mediante nuestro propio acto terapéutico ¿Qué me dices?

-No es como lo planteamos en la migraña, pero podría ser. Me ha gustado lo de vehiculizar. Quizá en movimiento la clave está en la correcta dosifiación de la información.

-No sólo cuándo dirigirla, ni cómo dirigirla sino a quien dirigirla. Esto me recuerda una cosa ¿Conoces a Cicerón? Ya me conoces: yo siempre a vueltas con los clásicos. Pero fíjate lo que decía este hombre: en toda alocución, retórica o pedagógica, siempre hay que hacer mucho hincapié en la importancia, no sólo de la dispositio sino también de la inventio.

– ¿Perdón?

– La inventio es el marco de referencia de tu interlocutor, que en la práctica es también buena parte del material con el que partes. Parafraseando a Cicerón y llevándolo a nuestra causa, para trasmitir bien es crucial saber de dónde parte el enfermo, cuál es su sistema de creencias. ¿Podría ser un buen punto de partida averiguar, antes de proceder al grueso de la exposición teórica, cuáles son sus certezas y cuáles sus incertidumbre? Ahora que lo pienso, se me ocurre que al principio del tratamiento físico, mientas vamos trabajando con nuestras terapias de movimiento con las que modulamos la percepción del dolor (pues al igual que la voz la mano y el ejercicio también producen cambios a nivel central) podemos ir calibrando el sistema de creencias del paciente a la vez que procuramos ser coherentes con la neurobiología y evitamos proporcionar información yatrogénica.

– De alguna manera también así estás haciendo pedagogía del dolor, querido amigo. No quizá de una manera ortodoxa, pero desde luego sí real.

– Creo que aquí puede estar la clave: en movimiento la pedagogía en neurobiología no sólo puede ser una herramienta, sino también y a la vez, un marco de trabajo.  Nosotros los fisioterapeutas, por nuestra tendencia natural a la técnica, la estábamos considerando sólo como una técnica más. Y como ocurre con todas las técnicas, cuando no está realmente indicada, se fracasa. La pedagogía puede ser una técnica, sí, es cierto, pero no es sólo una técnica. Podemos hablar cuando haya que hablar y a la vez tratar con nuestros agentes físicos buscando objetivos encaminados a la función, el movimiento o la tarea de una manera coherente con la neurobiología, con el resultado de una reducción de la percepción del dolor y en general de las respuestas de enfermedad asociadas (kinesiofobia, conductas fear-avoidance…).

La neuropedagogía como tratamiento cuando se precise; la neurobiología como hilo conductor que justifique la totalidad de los tratamientos. Visto así, no tienen sentido los dualismos absurdos. Creo que tenemos todos mucho camino para reflexionar por delante…

– No tengas la menor duda…todos a estudiar, ¡y a pensar!