Integrar la Neuropedagogía en Fisioterapia

Érase una vez un fisioterapeuta y un neuronólogo que, en los descansos de un Congreso de Fisioterapia celebrado en una bellísima  ciudad del Sur, comparten sus impresiones sobre la eficacia de la neuropedagogía en el tratamiento del dolor:

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– El cerebro existe y tiene todo que decir en el tema del dolor. Cajal se equivocó y con él sus seguidores: la ley de la polaridad dinámica no es un dogma, la neurona somatosensorial no tiene el morfortipo de la motora con lo que la información viaja en ella de “abajo a arriba”, pero también y a la vez de “arriba a abajo”. ¡Las evaluaciones cerebrales pueden contribuir a perpetuar los mecanismos de nocividad en el tejido!

– Lo que dices es cierto, pero…

– Hay que diferenciar entre individuo y organismo. El individuo desconoce las razones de su cerebro. Ah, y lo es peor: las sinrazones. Nosotros hemos llegado a comprender algunas de ellas: el cerebro tiende al condicionar las probabilidades según el comportamiento bayesiano, lo que significa que ejecuta el programa dolor por daño consumado pero también por previsión de una probabilidad de daño futuro.

-Daño futuro.

– Una probabilidad. Pero sabemos  más cosas: el hombre es siervo de su cerebro y el cerebro es, a su vez,  siervo de la cultura. Éste es un concepto de capital importancia: la cultura, en los términos a los que nos referimos, es un aspecto más de la biología.

– La cultura es biología. Ahora sí que me estoy perdiendo. Tradúcelo a román paladino, por favor…

– La información, querido amigo. La cultura puede abordarse desde muchos aspectos, pero quiero que te centres ahora en la información. Si debido a determinadas informaciones yatrogénicas de tipo biomédico, el cerebro se convence de que existe un daño real en el tejido, activa el programa que filogenéticamente tiene reservado para responder a estas evaluaciones: el programa dolor.

– Por supuesto. Te sigo.

– Por eso es esencial la educación. Lo sabes, no es que el cerebro procese mal la información, es que procesa excelentemente bien la mala información. Existen dolencias, como por ejemplo la migraña no asociada a patología grave, en donde este enfoque nos ha dado buenos resultados: una vez que comprendimos la relevancia clínica de las últimas investigaciones en neurobiología, se nos cayeron las escamas de los ojos y descubrimos que en muchos casos, los desencadenantes que citaban los neurólogos eran en realidad los verdaderos encadenantes de los padecientes. Su cerebro se comportaba de manera fóbica ad modum Bayes con respecto a una evaluación de daño futuro porque previamente lo habíamos adoctrinado médicamente para ello. No exageramos si concluimos que, en cierto modo, estaban infoxicados. Cuando nos dimos cuenta del tremendo error que habíamos cometido durante  años, procedimos a actuar de la manera contraria.  El planteamiento era revolucionario por su sencillez. En vez de mala información, ¿qué pasaría si les suministraramos la buena información, que no es otra que la correcta en términos estrictamente biológicos? De esta manera,  comenzamos a explicar a los padecientes conceptos muy útiles de neurociencia básica, como por ejemplo, en qué consiste el programa dolor, en qué se diferencia del daño y la nocicepción; de esta manera empezaron a comprender de manera natural por qué, por ejemplo, tanto el queso curado como el viento del sur no son susceptibles de desencadenar ni una meningitis ni un aneurisma. Poco a poco su cerebro entendió que no estaba justificado tal estado de alarma así que necesariamente debía de bajar  las armas y valorar a la baja la amenza, teniendo como resultado una disminución del dolor.

-Entiendo. Neurofisiológica y hasta pedagógicamente tiene todo el sentido. Realmente visto así, uno se da cuenta de que partimos y explicamos nuestras actuaciones desde conocimientos caducos en fisiología y biología. Esto que planteas es un pequeño gran giro copernicano. Puedes fingir que no lo sabes, pero si lo sabes, no puedes volver atrás.

– Es verdad. No hay retorno. Y yo creo que los fisioterapeutas no podéis ni debéis obviar estos hallazgos. Lo que no entiendo es cómo seguís tan estructuralistas, siempre pensando en músculos, huesos, fascias…

– Verás, yo entiendo lo que dices y además te digo una cosa, lo creo. Lo creo y estoy convencido de ello. A un nivel teórico, intelectual estoy completamente persuadido de que no hay vuelta atrás. Pero esto contrasta con lo que me ocurre en la clínica.

-¿A qué te refieres?

-Mira, te voy a ser franco. Con el enfoque de neuropedagogía nunca he llegado a término con ningún paciente de dolor músculoesquelético. A algunos les ayuda en algo, es cierto. Les cuento las cosas. La mayoría asienten con la cabeza, dicen que lo entienden. Pero al día siguiente vuelven con un dolor similar. Les vuelvo a explicar. Parece que les ha quedado más claro, pero a la semana siguiente el dolor persiste. He perdido a varios pacientes, no vuelven…

-Ya, pero…

-Espera. Pero es que ocurre otra cosa: cuando veo que lo tengo perdido, después de varias clases de pedagogía sin muchos resultados clínicos, lo tumbo en la camilla, le pincho el punto gatillo, le movilizo la articulación y… voilà, el dolor desaparece. Me vuelven al siguiente día con mucho menos dolor y me dicen: “por favor, vuélveme a hacer lo del otro día”  “¿Quieres que repasemos la explicación? ¿Qué fue lo que no te ha quedado claro?” No, no, lo del otro día… el masaje. 

– …

– …

– Ya. Eres consciente de que se refuerza la idea desde la vivencia de que la mejoría está asociada a la estructura, a la lesión. De alguna manera su cerebro puede interpretar la ecuación dolor es igual a daño: quito el daño y se quita el dolor.

-Evidentemente. ¿Pero qué me quieres decir? ¿que si pincho o doy un masaje y el paciente mejora estoy mandando información yatrogénica?

– Verás, tendéis a simplificarlo, pero es que el asunto no es sencillo: siempre es cerebro, pero nunca podemos descartar los tejidos. Y a la vez, siempre son los tejidos, pero nunca podemos descartar el cerebro.

-Bonita figura retórica: es un bellísimo quiasmo.  Es broma. De eso estoy convencido, entiéndeme bien. Lo que no sé es cómo transmitírselo al paciente. A ver, cómo llevarlo de manera práctica en el día a día en la clínica. En una palabra, cómo integrar la neuropedagogía en fisioterapia. Verás, tengo un gran dilema: todo mi ser está persuadido de que el camino pasa por la neurobiología, pero la mayoría de los resultados los sigo obteniendo desde el periferalismo y el estructuralismo.

-Entiendo.

– El problema es que no creo en lo que me funciona, pero es lo que me funciona. Así es difícil trabajar a gusto y eso se acaba notando, no sé si me explico.

– A lo mejor tenéis que adaptar la pedagogía a vuestro campo, que es  el movimiento. Mi enfoque nace del estudio y reflexión en el campo de la migraña y ahí la pedagogía se desarrolla de una manera concreta, con su propio tempo.

– Pero no sólo eso. Hace falta acotar el terreno a nuestro campo desde el principio: necesitamos las bases, qué tal una neurobiología del sistema de movimiento. Nuestro compañero de Congreso, el fisioterapeuta canario Javier Trujillo, acaba de escribir hace poquito una interesantísima reflexión sobre ello.

– Mira, es una idea interesante. Podemos hacer un trabajo mixto: desde la neuronología fundamentamos las bases neurobiológicas del sistema del movimiento y desde la fisioterapia investigais la mejor manera de transmitir esta información.

– Te voy entendiendo. Antes hablabas de información, pero… la información se puede comunicar de muchas maneras, ¿no? A ver, déjame pensar… por ejemplo: en las fases iniciales del tratamiento, cuando el paciente viene con unas expectativas de fisioterapia, ya el simple hecho de no usar un lenguaje alarmista y yatrogénico sería un modo de informar de manera correcta a su cerebro. Más que plantear el discurso así, sin anestesia, lo podemos vehiculizar de una manera indirecta mediante nuestro propio acto terapéutico ¿Qué me dices?

-No es como lo planteamos en la migraña, pero podría ser. Me ha gustado lo de vehiculizar. Quizá en movimiento la clave está en la correcta dosifiación de la información.

-No sólo cuándo dirigirla, ni cómo dirigirla sino a quien dirigirla. Esto me recuerda una cosa ¿Conoces a Cicerón? Ya me conoces: yo siempre a vueltas con los clásicos. Pero fíjate lo que decía este hombre: en toda alocución, retórica o pedagógica, siempre hay que hacer mucho hincapié en la importancia, no sólo de la dispositio sino también de la inventio.

– ¿Perdón?

– La inventio es el marco de referencia de tu interlocutor, que en la práctica es también buena parte del material con el que partes. Parafraseando a Cicerón y llevándolo a nuestra causa, para trasmitir bien es crucial saber de dónde parte el enfermo, cuál es su sistema de creencias. ¿Podría ser un buen punto de partida averiguar, antes de proceder al grueso de la exposición teórica, cuáles son sus certezas y cuáles sus incertidumbre? Ahora que lo pienso, se me ocurre que al principio del tratamiento físico, mientas vamos trabajando con nuestras terapias de movimiento con las que modulamos la percepción del dolor (pues al igual que la voz la mano y el ejercicio también producen cambios a nivel central) podemos ir calibrando el sistema de creencias del paciente a la vez que procuramos ser coherentes con la neurobiología y evitamos proporcionar información yatrogénica.

– De alguna manera también así estás haciendo pedagogía del dolor, querido amigo. No quizá de una manera ortodoxa, pero desde luego sí real.

– Creo que aquí puede estar la clave: en movimiento la pedagogía en neurobiología no sólo puede ser una herramienta, sino también y a la vez, un marco de trabajo.  Nosotros los fisioterapeutas, por nuestra tendencia natural a la técnica, la estábamos considerando sólo como una técnica más. Y como ocurre con todas las técnicas, cuando no está realmente indicada, se fracasa. La pedagogía puede ser una técnica, sí, es cierto, pero no es sólo una técnica. Podemos hablar cuando haya que hablar y a la vez tratar con nuestros agentes físicos buscando objetivos encaminados a la función, el movimiento o la tarea de una manera coherente con la neurobiología, con el resultado de una reducción de la percepción del dolor y en general de las respuestas de enfermedad asociadas (kinesiofobia, conductas fear-avoidance…).

La neuropedagogía como tratamiento cuando se precise; la neurobiología como hilo conductor que justifique la totalidad de los tratamientos. Visto así, no tienen sentido los dualismos absurdos. Creo que tenemos todos mucho camino para reflexionar por delante…

– No tengas la menor duda…todos a estudiar, ¡y a pensar!

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36 pensamientos en “Integrar la Neuropedagogía en Fisioterapia

    • Javi: tu entrada y reflexión ha sido espectacular, lucidísima y creo que has señalado el punto de partida biológico desde el cual debemos desarrollar nuestra aproximación. Movimiento y función. Movimiento y función. Movimiento y función…mediante el Tratamiento Físico. Eso es fisiorerapia, lo venimos diciendo desde aquí, ése es nuestro paradigma mixto clínico-técnico y es perfectamente aplicable a cualquiera de las especialidades. El “Sistema del Movimiento”…aquí hablamos de dolor, qué menos que referenciarla en esta conversación imaginaria y a la vez tan real. Un abrazote.

  1. Océano: Muchas gracias por la prosa referida. Suena mucho mejor con tus palabras, que en mi boca, sin duda, pero allí también estabas tú, has omitido las referencias del narrador. Lo que lamento es que yo no sepa relatarte con tanta gracia, compañero. Fue una sobremesa fabulosa la que nos regaló Arturo. Un placer infinito. 1 abrazo

    • Érase una vez un Congreso y a la vez, un Congreso Paralelo… quede pues inmortalizada una recreación figurativa de la esencia de aquella tertulia con esta entrada y esa foto que saqué sin que os dierais cuenta, pero que a mí me parece bellísima. Espero no os parezca mal a ti y a David. Y a Arturo, claro. Un abrazo grande!

  2. Coincido completamente con la relfexión, señal de que vamos hacia una misma dirección. Qué contento me pongo cuando el móvil me avisa que tengo una nueva entrada de la que aprender!

  3. Buena entrada, la foto, genial…una imagen vale más… respecto a “educar” al cerebro, cuando leí el libro de Dr.Arturo Goicoechea (La migraña, una pesadilla cerebral) una de las muchas coclusiones que obtuve fué eso: Educar al cerebro, menuda paradoja a primera vista…después viene la cuestión ¿cómo? y pienso que ahí está la maestría de los buenos pedagogos, porque entiendo que todos, si digo TODOS, somos a lo largo de nuestra vida pedagogos , o mejor dicho psicopedagogos principalmente por la gran labor orientadora que se hace, siempre estamos aprendiendo y siempre estamos enseñando, otra cosa es qué tipo de lenguaje se emplea, y desde luego no solo es la verbal, para mi tiene un gran impacto la comunicación no verbal, que sin querer estamos constantemente diciendo algo (gestos, posturas, miradas, formas de vestir…) a eso nuestros padecientes captan mucha información coscientes o inscoscientemente…pero hay un flujo informativo bidireccional. Yo personalmente entiendo la educación como una intervención mas del tratamiento de fisioterapia que siempre damos con mayor o menor acierto, pero no ha de quedar ahí, este aspecto “educativo/orientador” ha de ser básico en nuestro trabajo diario y no solo verlo como una herramienta aislada que la uso en función de las circustancias, apuesto por los fisioterapeutas que enseñan, que orientan y que educan a sus padecientes, muchas veces nos piden que le pongamos una brújula a su cerebro, están perdidos o simplemente desorientados bien por el exceso de información o malinformación que recibe….Un saludos a todos..
    PD. falta gente en la foto….jejeeje.

    • De acuerdo contigo, Jontxu: nunca podemos olvidar nuestro papel como educadores sanitarios y agentes de transformación mediante la pedagogía en salud. Un saludo y muchas gracias por tu comentario!

  4. Queda patente en la entrada la imposibilidad de soplar y sorber a la vez. Hay que concretar. No todo dolor es igual. No todo dolor crónico es igual. No todas las partes del cuerpo son iguales. Y sobre todo, no toda pedagogía es igual. El bla, bla, bla, no es sinónimo de aprendizaje o de cambio de redes neuronales. La introspección del paciente no es sinónimo de aprendizaje o de cambio de redes neuronales. Lo que los fisioterapeutas podemos sacar en claro es que:
    – En el tratamiento del dolor probablemente todo lo que no suma, resta. Mejor nos olvidamos de bombardear al paciente con nuestro “arsenal terapéutico”.
    – La terapia manual en pacientes con molestias musculoesqueléticas (esas que se curan solas) puede tener un potente efecto yatrogénico.
    – Ante cualquier paciente la gran pregunta no es “qué hago” sino “que no hago”.
    Bien por Océano Mar.

    • Elena Francis: siempre nos debatimos entre el dualismo en el “o esto” o “lo otro”, cuando el asunto es “esto” y “a la vez lo otro”. Es la única manera de sumar y no restar. Cuándo poner el acento en “esto” o en lo “otro” depende de la pericia y experiencia de cada clínico… es cuestión de prueba y error e ir afinando… un saludo!

  5. ¡Estupenda reflexión! Creo que la neuropedagogía no es una técnica más, sino una constante en nuestra intervención. Nuestro objetivo último es facilitar al paciente el camino hacia el equilibrio bio-psico-social que conduce a la salud, y en eso la educación neurobiológica también es educación sanitaria, es fundamental como prevención primaria y secundaria. Durante el tratamiento el paciente recibe información por diestro y siniestro, le cuentan, le cargan con etiquetas, le animan a someterse a tal o cual tratamiento….Nuestro deber es desintoxicarlo, o al menos ofrecerle una información clara sobre cómo se genera la experiencia dolorosa, que esta es contextual; qué papel juegan los tejidos, el cerebro….. Cuando el paciente ha entendido la educación en neurobiología, sabe identificar los desencadenantes, y sabe discriminar si el origen es emocional, afectivo, físico…… después que él elija el camino que quiera, pero no nos engañemos, si solo quieres aliviar nocicepción te ayudo, si necesitas un placebo, una recompensa….te la doy, pero sabemos en qué terreno nos movemos, lo acompaño en todo momento en un marco pedagógico que no juzga, entendemos en todo momento las debilidades en las que nos movemos todos. Muchos pacientes me reconocen que están peor en su dolor musculoesquelético porque en su trabajo no logra gestionar bien el estress, y tratan de modificar conductas, pero necesitan alivio sintomático aunque sea temporal, pues vale. Otros, como sabéis, pasan de hacer los ejercicios aconsejados y son conscientes de que si no mejoran condición física, fuerza, flexibilidad….su trastorno motor no va a mejorar y acuden a nosotros intermitentemente para que apaguemos fuegos; ellos saben por qué lo hacen; no es fracaso de la pedagogía sino del rol de enfermo pasivo que culturalmente se ha desarrollado en España. En otros países, funciona mejor porque el paciente solo busca del fisio que le dé los instrumentos para poder solucionar por el mismo su problema.
    Por otra parte, pienso que el tratamiento de tejidos y movimiento no está contrapuesto a la pedagogía. El paciente debe entender porqué tratamos los tejidos, que es necesario incrementar gradualmente la carga sobre ellos para aumentar la tolerancia mecánica; adiestrarle en el control motor del movimiento, en la dosificación del mismo, en las metas a conseguir, etc. Todo está integrado en una matriz neurobiológica a la que podemos acceder por distintas vías a gusto del consumidor, de su experiencia previa y de las conclusiones a las que llega después de hacerle comprensible su enfermedad en el marco de la “body matrix”.

  6. Totalmente de acuerdo con todos. Pero como mosca cojonera que soy y seré siempre, no olvidemos el paréntesis que siempre pone Arturo después de dolor (en AUSENCIA DE DAÑO O DISFUNCIÓN RELEVANTE).
    pero totalmente de acuerdo en que la información al paciente y su educación es importante, al igual que la nuestra.

    Saludos

    • Arco, yo también soy mosca cojonera: pedagogía pura cuando hay ausencia de daño relevante…pero guía neurobiológica precisamente cuando hay daño relevante. Conceptos como el de copia eferente, el filtrado de lo irrelevante, pueden guiar mi reeduación en presencia de clara y notoria de disfunción, sin que esto quiera decir que se trate de sólo dar la explicación teórica. Otro ejemplo, un concepto que tú conoces muy bien, como es el de Historia Natural de la enfermedad/lesión, cobra todo el significado cuando se entiende el cálculo de probabilidades condicionado de tipo bayesiano de los pacientes con respecto al daño: explicar la Historia Natural desde este conocimiento facilita la comprensión por parte del enfermo y disminuye la ansiedad al dar certezas y elementos de control sobre su condición. Las propias indicaciones de P-B/P-NW…etc, se fundamentan en el fondo en una correcta asimilación de la probabilidad inversa bayesiana y la comprensión de qué es daño relevante y qué no incluso en presencia de dolor y como tú bien sabes, son estupendas guías de orientación para el reentrenamiento progresivo a la carga de cualquier tratamiento de fisioterapia… no te parece? Saludos!

      • Querido amigo: Y entiendo que no estamos ecribiendo el uno al otro, sino poniendo diferentes puntos de vista, para que entre todos los que participemos, no permitamos una mala interpretación de un tema tan controvertido del daño sin “causa relevante”.

        Vuelvo a repetir, y estoy de acuerdo contigo en que en ausencia de daño/DISFUNCIÓN relevante, la pedagogía es importante, es decir la ecuación del paciente. Pero para poder transmitir la información/educar, el que educa debe estar previamente formado.

        La neurobiología se puede aprender, porque hasta hay cursos de eso, pero a la hora de descartar una disfunción relevante, ahí amigo mío entramos en la jungla. Yo con el paso de los años (el año que viene serán 20 de fisio), he visto muchas cosas, y he visto como con un paciente tras 15 años de dolor lumbar, en clínica del dolor, con tratamiento multidisciplinar y todo lo que se te ocurra, con una exploración mecánica normal, desaparecer el dolor, y a partir de ahí ser independiente.

        Todos los fisios a los que visitó, le dijeron lo mismo, (que estaba todo bien ya y el dolor debería irse, que quizás fuera algo psicosomático), los médicos que te voy a contar en la clínica del dolor, idem, y sin embargo respondió totalmente normal a una evaluación mecánica. La única pregunta que me hizo el paciente fue, ¿Por qué nadie me ha hecho esto nunca y me prohibían además este movimiento?. No necesité hacer ninguna explicación previa, no le dije qué buscaba, simplemente realizamos la exploración y una vez visto el resultado se le explicó lo que tenía que hacer. Ya hizo en su día abdominales, ya hizo los ejercicios típicos de la hoja, con educación en la imagen y por qué tenía que hacer esos ejercicios, sin embargo la mejoría no venía, incluso empeoraba con los ejercicios de flexión.

        Primero tenemos que formarnos adecuadamente a la hora de realizar una evaluación de cada paciente, luego saber abordar a un paciente (incluso las preguntas que les hacemos y la información que obtenemos son esenciales), y si entonces no hay resultado, plantearnos qué otras opciones existen.

        Por eso, es fácil escribir que en ausencia de daño/disfunción relevante la pedagogía es fundamental, pero la primera premisa es difícil. O al menos a mí me lo parece.

        Cuántos pacientes son “solo” un problema de un cerebro en alarma? Cuántas alarmas son tienen parte de “sensibilización periférica”?

        Después del curso “Explain Pain”, esto no me quedó nada claro. Es más, me pareció que la información que se ofrece, es peligrosa en manos no adecuadas (es decir en gente con poca experiencia o formación).

        Todo lo que respecta al porqué, y los nuevos descubrimientos neurobiológicos, son excelentes, pero no veo en qué cambia eso nuestro abordaje con los pacientes. Sin embargo, sí que puede aumentar nuestra “confianza” en que lo que hacemos si no funciona es porque el cerebro del paciente está malinterpretando o alarmado.

        Sigo teniendo mucha precaución a la hora de hablar de esto. Aunque sin duda, tomo cada cosa positiva que tiene.

        Y no olvidemos que la información que damos no es la que importa, sino la que el paciente recibe. Eso también requiere unas características y habilidades por parte del terapeuta.

        El P-NW, y la nomenclatura, hay que primero entenderla desde la evaluación, y luego desde el tratamiento. Un P-NW puede ser una disfunción si el dolor es al final de la amplitud, pero solo si sabes cómo hacer el diagnóstico diferencial sabrás si efectivamente lo es o si es otra cosa. Fíjate qué importante es eso primero para evaluar, y somos profesionales. Transmitírselo al paciente es vital.

        En fin, que ya me he enrollado. Abrazo y sigo leyendo, y sobre todo aprendiendo.

  7. Oceano Mar: he revivido los impagables momentos del encuentro abierto con ese majestuoso puñado de fisios que tuve la suerte de conocer. No debemos gastar demasiado tiempo en diatribas y tenemos que ponernos a investigar el modo de optimizar la interacción entre cerebro y tejidos, sabiendo que si los separamos para estudiarlos y no los dejamos integrarse después nos habremos alejado del camino deseable.

    Por un lado está el lado del conocimiento. Hoy día no es ético desconocer la neurobiología del dolor, incluído el más allá del asta posterior. Hay que tener noticia de la copia eferente, de un sentido moderno de la percepción-cognición acción, del sistema de recompensa, de la inferencia bayesiana… A la vez es necesario y mandatorio conocer el robot en movimiento, los vicios técnicos de las acciones cotidianas, los miedos, sus patrones de ejecución…

    Tenéis toda la vida por delante para estudiar, reflexionar, aplicar, evaluar, verificar, descartar… En este momento sois, desde mi punto de vista, el colectivo más interesado, apasionado diría yo, en el tema del dolor. No conozco a otros colectivos con vuestra implicación. Puede que haya excepciones individuales, pero no tengo noticia de corrientes mínimamente organizadas.

    Gracias por haberme dado la oportunidad de sentirme parte de un grupo con el que me siento bien en el ámbito profesional y humano.

    Un fuerte abrazo para todos

    • Querido Arturo: el placer y el honor ha sido nuestro. Mucho hemos aprendido de ti leyéndote, más aún contrastando inquietudes y realidades en persona y espero que podamos seguir haciéndolo todos muchos años más. Esos días en Sevilla todos juntos serán siempre recordados con mucho cariño. Un abrazote!

  8. Es la primera vez que participo en este blog. Soy médico de familia de Vitoria y soy el que está llevando a cabo junto con Arturo y otras dos compañeras más los cursos de migraña para pacientes.
    Como soy seguidor habitual del blog y también por lo que me cuenta Arturo, sé que su mensaje ha ido calando poco a poco en un grupo de fisioterapeutas que como profesionales que estáis permanentemente en contacto con pacientes con dolor, habéis entendido qué tiene que decir la neurobiología en este campo (sorprendentemente esto no ocurre con la mayoría de los médicos). Pero esta entrada y los comentarios posteriores me han dejado verdaderamente sin palabras, por lo que no me he resistido a escribir. Os felicito a todos de verdad porque aunque el cambio de paradigma es brutal, os habéis atrevido a dar ese paso y, como ya se ha comentado, no tiene vuelta atrás. Y lo mejor, es que abre ante nosotros un campo verdaderamente ilusionante. Difícil, muy difícil, costará seguramente mucho tiempo, quedarán pacientes por el camino (quiero decir que se irán, cosa que a mi también me ha ocurrido), pero seguiremos aprendiendo.
    Las neuronas, las células musculares y el resto de células de todos los tejidos han evolucionado juntas a lo largo de millones de años y han crecido juntas en cada organismo. Han estado en permanente contacto unas con otras comunicándose de las distintas formas que se han ido creando para ello (neurotransmisores, hormonas,..) y han estado en permanente contacto con el exterior a través del sistema nervioso. Por ello, no podemos actuar sobre unas olvidándonos de las otras, ni pensar en el interior olvidándonos del exterior. El reto estará en buscar formas de integrar todo teniendo siempre en cuenta a la persona que tenemos delante que es la que está padeciendo el dolor y que es a la que le tenemos que transmitir el mensaje. Y hacerlo de forma que le llegue es el otro gran reto. Porque “El significado de la comunicación es el efecto que produce”, así que si nuestro mensaje no llega bien, habrá que buscar otras formas de hacerlo.
    Bueno, os vuelvo a feclicitar a todos los “fisios” y desde aquí me gustaría también agradecerle a Arturo para que nos siga aportando conocimiento, para que como les digo a los pacientes de los grupos de migraña en la última diapositiva “Que el conocimiento nos acompañe”.
    Un abrazo a todos.

    • Estimado Iñaki: sé bienvenido a este blog y muchas gracias por tus palabras. Por si te sirve, creo que también es muy admirable que un médico de familia esté interesado en estas cuestiones: sois la primera vía de entrada de todos los pacientes y podeis aliviar, simplemente con información no yatrogénica, mucha ansiedad de pacientes, aportando certezas, conocimiento y elementos de control. En el caso de los médicos, es más notorio, pues sabemos que cuesta más “desaprender” el discurso oficialista, que tiene una maquinaria mercantil muchísimo más potente que la que podamos tener los fisioterapeutas detrás. Así que doble enhorabuena para ti por el librepensamiento y suerte que puedas contrastarlo de manera cercana con alguien como Arturo.

      Ya nos contareis los resultados del estudio en migraña. Estamos todos en el mismo barco.
      Un saludo!

  9. Desde EEUU os envio un saludo y expresar mi enorme satisfaccion porque haya sido en el Cogreso el que haya acentuado aun mas este contacto que ya se venia haciendo. A mi admirado Arturo y a Inaki comentarle que este blog tiene muchas visitas y siguen de cerca los debates con muchisimo interes. igualmente entran en el blog de Arturo, elefante, Carlos, etc.

    Miguel Villafaina munoz

  10. Que alguien me explique como demonios me había podido perder esta entrada.
    Bueno, ya he reñido al google reader por ello, y me asegura que no se repetirá.

    No hace falta decirlo pero esta entrada, con sus comentarios, tiene más información relevante sobre dolor que más de un congreso de dos días con café incluido. Y gratis.

  11. No sé cómo no me había dado antes por leer los blogs tan increíbles que tenéis por ahí referidos a mi profesión. Llevo dos días poniéndome a ello, y aunque la cantidad de información es abrumadora, no paráis de hacerme pensar.
    Con respecto a esta entrada, yo siempre había pensado en el movimiento como “aprendizaje” en mi tratamiento, y también me había dado cuenta de que si hacía una buena explicación de cómo y porqué se hacían las cosas el tratamiento funcionaba mejor. Sin embargo, vuelvo a ver que mi gran problema es buscar el “porqué” subyacente de todas estas actuaciones que llevo a cabo (al menos la clínica es productiva, porque cada vez tengo más pacientes), y actuar en consecuencia a lo que tiene un “porqué” demostrado. Le pondremos remedio.

  12. Es de agradecer, y mucho, las excelentes reflexiones que se pueden leer en este blog (junto con los otros). Tras un periodo de inactividad, sigo observando que todavía existen los mismos temores, las mismas comidas de cabeza aunque ya se le van poniendo nombre y apellidos.
    Envidiable debió ser ese momento de reflexión entre compañeros.

    Espero seguir aprendiendo mucho de vosotros.

    Saludos

  13. Mi vida tan ajetreada me impide leer a tiempo las reflexiones que aparecen en blogs tan necesarios como éste o del de nuestro neurólogo favorito.
    Con respecto a la neuropedagogía siempre emergen las mismas dudas: ¿está dentro de mis competencias? ¿es aplicable sólo cuando hay dolor sin daño? ¿no me estaré equivocando en mis apreciaciones y el dolor de mi paciente realmente es secundario a un input nociceptivo y tal vez potencialmente grave? ¿cómo en la práctica aplico la neuropedagogía con el paciente?
    Empiezo por contar cómo me metí en la neuropedagogía hace más de 10 años: la primera revelación fue cuando al acabar Antropología social empecé a leer libros de sociología y antropología del dolor. De repente me di cuenta de lo que las ciencias sociales eran capaces de aportarme de cara a entender la experiencia del dolor del paciente. Posteriormente conocí a David Butler mucho antes de que publicara The Sensitive Nervous System, cuando estaba en sus comienzos en la pedagogía del dolor y mostraba cómo podíamos apoyar nuestra labor pedagógica con el paciente utilizando los avances que ofrecía la neurociencia. Y así inmediatamente me puse manos a la obra y empecé a dar clase a mis pacientes sobre dolor. Después de muchos errores y fracasos gran parte de mi trabajo en la consulta lo dedico a impartir clases de dolor y este trabajo, aunque a veces es agotador, es lo que más me gratifica.
    Lo primero, como ya se ha señalado, es descartar la existencia de una fuente nociceptiva y para ello se requieren conocimientos. El problema del fisioterapeuta es que en su formación ha sido convencido de que aprendiendo técnicas solucionará el dolor de su paciente, y así, el tratamiento que un paciente recibe, depende más de las afinidades del fisioterapeuta por una determinada técnica o ‘escuela’ que de las necesidades reales del paciente. Como he dicho muchas veces, el fisioterapeuta en nuestro entorno sigue todavía ‘enganchado’ al tejido pensando que, con técnicas terapéuticas, será capaz de solucionar el dolor crónico del paciente y esto, ciertamente, no es así. Los cambios que están dándose en la evolución académica y profesional del fisioterapeuta orientan hacia un nuevo modelo de fisioterapia. De una práctica profesional dirigida a aplicar procedimientos, a un modelo clínico. Para poder asumir este reto, el fisioterapeuta debe convertirse en un verdadero clínico y no en un mero ejecutor de técnicas. Para ello, es necesario disponer de una base sólida de conocimientos actualizados sobre la patología lo que nos permita identificar un síndrome clínico. Son estos conocimientos los que nos llevan a concluir que un paciente ha desarrollado un dolor crónico no asociado a nocicepción.
    Os cuento (por si pudiera servirá alguien) cómo abordo el tratamiento de pacientes con dolor:
    Yo clasifico mis pacientes en 3 grupos: (1) los que presentan un problema agudo asociado a una lesión, (2) los que presentan un dolor de más larga evolución, que corresponde con una entidad clínica, pero en los que hay cogniciones o conductas disfuncionales que perpetúan el problema y que están en situación de riesgo de desarrollar un dolor crónico y (3) los que presentan claramente una situación de dolor crónico discapacitante.
    Con todos utilizo la neuropedagogía, en el grupo (1) desdramatizo el problema, les explico lo que tienen, les hablo de la historia natural de su problema y de cómo pueden favorecer la reparación del tejido y hago el tratamiento que considero que debo aplicar. En el grupo (2) además del tratamiento les explico qué es el dolor, atendiendo a las concepciones erróneas que tienen y a las conductas maladaptativas que puedan haber desarrollado. En el (3) grupo es neuropedagogía pura y dura, en estos pacientes no hago ni prescribo ningún tipo de tratamiento y les propongo entrar en un programa de manejo de dolor crónico. Es crítico conocer si estos pacientes están motivados para poder hacer el programa. El tratamiento se apoya en tres patas: 1. reestructuración cognitiva, 2. neuromodulación y 3. reeducación física. La 1 y 3 las aplico siempre y la segunda en función del tipo de dolor crónico que el paciente presente.
    En el primer día el paciente tiene que rellenarme toda una batería de cuestionarios que me servirá para evaluar su situación inicial y poder evaluar el proceso.
    Después doy entre 4 y 5 sesiones las clases de dolor que suelen tener una duración aproximada de hora y media, dejando una semana entre cada sesión, necesaria para que reelaboren la información que han recibido.
    La reeducación física la hace el paciente y consta de un (1) programa de exposición gradual y (2) una actividad física que tenga un componente lúdico.
    El seguimiento lo hago durante un año y el control de la evaluación del paciente por correo electrónico o por teléfono.
    En el congreso de la WCPT Lorimer Moseley, en el focus symposia de educación y dolor, no dejó un tiempo para que Martin Hey y yo presentáramos el proyecto de crear una International Network on Pain & Physiotherapy Socities. Presentamos este proyecto en un auditorio más de 3000 personas. La revolución ya está en marcha y ya son unos cuantos grupos a nivel mundial que están trabajando con este modelo neuropedagógico en el dolor crónico. Por eso es crítico que nos apoyemos todos aquellos que en España trabajamos de esta manera.
    Un abrazo

  14. Estimado Rafael,
    estando cómo estás de ocupado, te agradezco mucho la deferencia de escribir este largo comentario y compartir aquí tanto tu recorrido intelectual hacia la neuropedagogía, como tus criterios clínicos de valoración y tratamiento en los 3 subgrupos. Me reconforta leer que, incluso en presencia de daño relevante (grupos 1 y 2, según he entendido de tu exposición) TAMBIÉN se puede y se DEBE hacer padagogía si es necesario, a la vez que trabajamos con nuestras metodologías habituales de fisioterapia. ¡Esto es precisamente lo que quería trasmitir en esta entrada! Mi experiencia clínica concuerda con lo que dices y además, con resultados muy positivos en muchos casos para estos dos subrgupos.
    Supongo que el tema más controvertido es cómo valorar los criterios de inclusión para el grupo 3, es decir, cómo valorar que un paciente no tiene en verdad daño relevante para incluirlo en el subgrupo de neuropedagogía pura o digamos, neuropedagogía dominante. Bajo mi punto de vista, éste es el tema más crítico de la integración de la neuropedagogía en fisioterapia.
    Coincido contigo en que una vez entrada en esta vía, no hay marcha atrás y que es necesario seguir trabajando para perfilar cada vez más este enfoque en nuestra práctica clínica. Gracias por tus palabras sobre mi blog y mis felicitaciones por la iniciativa conjunta con Martin Hey que refieres. Un abrazo.

  15. A mi me gustaría saber si para Rafael Torres entrar en la neuropedagogía a supuesto salir de la Osteopatía (en su página web no, desde luego). Los que estamos en contra de la pseudociencia también necesitamos apoyo.

    • Hola Elena Francis,
      acabo de ver tu comentario. Como es por alusiones dejo a criterio del moderador que se publique mi comentario. Sin embargo, es momento de que la gente conozca cómo se ha desarrollado la terapia manual en España, que ya tiene unos cuantos años de andadura. Nunca he estado ‘dentro de la osteopatía’, aunque te resulte extraño. Antes de que existiera ninguna formación de osteopatía en España, yo ya me había formado en 2 escuelas de terapia manual diferentes (de origen americano y sueco). De hecho mi primera ponencia fue en el Congreso de Terapia Manual Vertebral y Pélvica que se celebró en Burgos en el año 1987 y en la que hablé de terapia manual de la columna cervical. En aquel entonces las únicas formaciones que existían eran las que impartían Francesc Escarmis y José Luis Gonzalez Nieto, que se habían formado previamente en Inglaterra. Ambos tenían y tienen en el caso de Francesc una clara vocación por la fisioterapia. José Luis ya fallecido fundó la Escuela de Fisioterapia de la ONCE. La formación de Francesc Escarmis era un curso de Terapia Manual en la que se enseñaban técnicas, unas cuantas ellas importadas de la osteopatía pero sin ningún rollo filosófico osteopático. Se trataba de trasladar técnicas terapéuticas al arsenal del fisioterapeuta. Cuando empecé a dar clases con Francesc Escarmis, yo daba un seminario de abordaje clínico de la columna. En la Universidad de Valencia antes del Master de Terapia Manual (que lleva ya 11 ediciones), Francesc y yo dimos durante 11 años un postgrado que se llamaba Terapia Manual del Aparato Locomotor (por tanto la formación que dirijo ya tiene más de 20 años de historia).Ya en la 1ª edición trajimos un profesor de Inglaterra para que diera Maitland y Mulligan. En aquel entonces invité a Peter Wells para empezar la formación de Maitland en España y finalmente no vino por motivos personales. En el Master de Valencia se ponía lo de osteopatía estructural, por que siempre he estado en contra de que se cree una nueva profesión con este nombre. Cuando se me ofreció organizar la docencia de la parte musculoesquelética de formación de Osteopatía de la EUF Gimbernat, se introdujo el tratamiento del dolor miofascial, la neurodinámica, las técnicas de control neuromuscular, etc. En esta formación siempre he dado el abordaje clínico de la columna, la neurodinámica, la disfunción temporomandibular y el dolor crónico, etc y siempre desde una visión clínica, jamás he contado nada que tenga que ver con la filosofía de la osteopatía ni con aquellas cosas que me parecían carentes de evidencia. Nunca he permitido ni permitiré que nadie me llame osteópata. Si preguntas a mis alumnos sabrás que soy muy crítico con lo que huele a pseudociencia y que no me cayo en ningún foro. Si se ha ido manteniendo como una segunda parte del titulo del Master de Terapia Manual de Valencia lo de Osteopatía Estructural, es para no dejar hueco para que alguien decida crear una nueva profesión. En estos momentos es probable que haya que eliminarlo, acepto sugerencias. Me preocupa la fisioterapia y ‘se me abren las carnes’ al ver cosas como: la mediocre calidad en la formación de grado, que se incluyan formaciones pseudocientíficas en muchas de las Facultades de Fisioterapia con el apoyo de docentes y responsables de las mismas.

  16. @Elena Francis

    Creo que eso te lo puedo contestar yo. La web de Rafa lleva años sin actualizarse.
    En cambio, el Máster de la UV hasta ha cambiado de nombre debido al enfoque que se da ahora. Es en ese “antiguo” Máster de osteopatía donde se explica a los alumnos los mecanismos del dolor y las incongruencias de los anteriores paradigmas estructuralistas. Casi te diría que de osteopatía va quedando cada vez menos (técnicas).
    En mi caso, ha sido Rafa el que me introdujo en el tema de la pedagogía del dolor, y creo que la existencia de la SEFID es buena prueba de ello.

    Pero es cierto que esto el que mejor lo puede explicar es Rafa.

  17. No termino de entender tanta filosifioterapia. No entiendo tanta filosofía alrededor de algo y cómo aplicarlo al paciente. Desde la ignorancia ¿Le cuentas teorías hasta que se cansa?. ¿Donde está la idea principal básica? ¿Cómo se resumiría todo esto para que pudiera entenderlo mi abuela? ¿No es algo tan sencillo como que puede haber dolor en ausencia de lesión en tejidos periféricos e incluso en ausencia de lesión en nervios periféricos solo por una sensibilización cerebral central? ¿Si la idea es tan sencilla por qué tantas vueltas? No entiendo nada.
    Básicamente la conclusión es no tratar el tejido, no poner una maquinita y no tocar ni manipular ni nada de nada: solo hablarle al paciente. ¿No está derivando esto hacia una especie de psicoanálisis del dolor? El psicoanálisis no era nada científico, solo filosófico y teórico. ¿Donde están las bases neurofisiológicas que muestren esto? ¿Alguna técnica de imagen funcional cerebral muestra áreas activadad en dolor? Por favor, ¿una explicación para tontitos de todo esto? Os advierto que me pierdo con Punset.

    • Con el debido respeto, lo que “yo entiendo” es que los usuarios “No“, “Noe“, en dos ocasiones “Rehabilitador” y usted, “No entiendo“, son el mismo o al menos, entran con el mismo correo. Le recuerdo que como moderador, puedo ver lógicamente el correo con el que escribe, aunque WordPress no lo publique.

      En otras palabras, sí entiendo que sea usted un troll en toda regla; lo que “no entiendo” es cómo puede ser tan imbécil como para introducir el mismo correo para todos los nombres.

      Lógicamente, le aviso que éste va a ser su último mensaje. He tenido demasiada paciencia estos meses: a partir de ahora, todos los mensajes que vengan con estos nombres y esa dirección de correo serán borrados.
      No insulte nuestra inteligencia ni haga perder el valioso tiempo de la gente que consulta este blog. Espero que al menos entienda esto. Si tiene alguna duda, hágaselo mirar por un analista.
      Muchas gracias.

      • Exacto. Lo que dice Océano Mar ya era motivo de sorna y risotadas entre bambalinas, pero ahora que ya lo ha dicho en público, que sepáis que vamos a hacer lo mismo en todos los blogs (yo empecé ayer, sin ir más lejos).

        Agur, y cuidado no se vaya a dar con el marco de la puerta al salir.

    • @No entiendo

      Bien elegido el nombre. Iba a contestarte hasta que he leído que crees que esto tiene algo que ver con el psicoanálisis, o si me apuras, que el amigo (y magufo) Punset cuenta algo mínimamente parecido.

      Lo de la “filosifioterapia” casi no te ha quedado ofensivo.

  18. Interesante entrada, llegué a tu blog hará unas semanas, buscando por la red blogs sobre fisioterapia, neurofisiología y en definitiva aires nuevos con bastante sensatez a una profesión donde sobran los charlatanes y faltan científicos.
    Al hilo de esta entrada, hace un tiempo un compañero fisio me comentó que había leído un estudio donde un fisioterapeuta australiano daba una clase teórica sobre el dolor,de carácter divulgativo a sus pacientes ,y estos mejoraban antes con respecto al grupo control que sólo recibia tratamiento mediante terapia manual. Más adelante leí el libro ” Explicando el dolor” de Butler y Moseley, que enlaza perfectamente con lo que has expuesto tú.
    Muchas gracias 🙂 y un saludo

  19. La entrada y los comentarios no tienen desperdicio, Que bonito es aprender fisioterapia de esta manera.
    Felicitaciones por el blog. Ya te lo decían y no se equivocaban.

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